Ультразвуковая диагностика прогрессирующей трубной беременности — Котельников А

Ультразвуковая диагностика прогрессирующей трубной беременности

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Введение

Внематочная (эктопическая) беременность была и остается частой (1,2-4,4% общего числа гинекологических заболеваний [1]) патологией в акушерско-гинекологической практике, с достаточно высокой летальностью [2]. Встречаемость эктопической беременности в настоящее время растет [2-4], в связи с чем проблема своевременной диагностики этого грозного заболевания остается актуальной. Опубликовано достаточно большое количество работ, посвященных этому вопросу [5-17], однако чаще всего врачу-эхографисту приходится сталкиваться с уже прервавшейся внематочной беременностью, значительно реже (5-12,5% всех случаев [2]) при ультразвуковом исследовании выявляется ее прогрессирование.

В данной статье приводятся два случая выявления прогрессирующей внематочной беременности с помощью ультразвука.

Наблюдение 1. Пациентка, 29 лет, поступила в гинекологическое отделение роддома 04.06.98 г. по направлению врача женской консультации с диагнозом: обострение хронического эндомиометрита, хронического двухстороннего аднексита. При поступлении отмечались жалобы на боли внизу живота, больше слева, в течение последней недели. Из анамнеза: менструации с 13 лет, по 5 дней, через 30 дней, безболезненные, умеренные, регулярные. Дата последней менструации — 19.04.98 г. В 1988 г. были срочные роды без особенностей. Гинекологический анамнез отягощен наличием хронического двухстороннего аднексита. Соматический анамнез не отягощен.

После произведенного вагинального исследования (рис. 1) больная в связи с подозрением на наличие эктопической беременности была направлена на ультразвуковое исследование, в ходе которого было выявлено следующее: матка увеличена до размеров 71 x 57 x 68 мм, срединное М-эхо несколько повышенной эхогенности, толщиной 5 мм, оба яичника обычных размеров и эхоструктуры. В области левых придатков матки визуализировалось плодное яйцо со средним внутренним диаметром 32 мм, в полости которого находился один живой эмбрион, копчико-теменной размер которого составил 23 мм, при этом четко определялись основные анатомические образования эмбриона. Произведенное дополнительно исследование в М- и D-режимах подтвердило ультразвуковой диагноз прогрессирующей левосторонней трубной беременности сроком 9 нед.

Рис. 1. Прогрессирующая левосторонняя трубная беременность сроком 9 нед. Трансабдоминальное поперечное сканирование.
Spine — позвоночник;
Heart — сердце;
Head — головка эмбриона;
Amnion — амниотическая полость плодного яйца.

Больной в экстренном порядке была произведена лапароскопия, подтверждено наличие эктопической беременности в ампулярном отделе левой маточной трубы (рис. 2) и произведена левосторонняя сальпингэктомия. Результаты патолого-гистологического исследования: трубная беременность на фоне хронического сальпингита. Послеоперационный период протекал гладко, на 7 сут пациентка выписана с рекомендацией продолжить начатые в стационаре реабилитационные мероприятия [18].

Рис. 2. Прогрессирующая левосторонняя трубная беременность сроком 9 нед (лапароскопическая картина).

Наблюдение 2. Пациентка, 34 года, поступила в гинекологическое отделение роддома 29.06.99 г. по направлению врача женской консультации с диагнозом: беременность 5 нед, угроза выкидыша. При поступлении отмечались жалобы на появившиеся с 20.06.99 г. боли тянущего характера внизу живота и в области поясницы, скудные кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: менструации с 13 лет, по 5 дней, через 28 дней, умеренные, регулярные. Дата последней менструации — 16.05.99 г. Родов — 1 (без особенностей), артифициальных абортов — 5, самопроизвольных выкидышей — 1 (в 1998 г. в сроке 5-6 нед). Кроме того, в 1997 г. больной лапароскопически была произведена правосторонняя сальпингэктомия по поводу правосторонней трубной беременности. Гинекологический анамнез отягощен наличием хронического двухстороннего аднексита и спаечного процесса, развившегося после произведенной в 1997 г. лапароскопии. Из соматических заболеваний отмечается наличие лишь вегето-сосудистой дистонии по смешанному типу.

После произведенного вагинального исследования в связи с подозрением на наличие эктопической беременности больная была направлена для подтверждения диагноза на ультразвуковое исследование, при котором было выявлено следующее: матка размерами 58 x 47 x 61 мм, срединное М-эхо повышенной эхогенности, толщиной 10 мм, оба яичника обычных размеров и эхоструктуры. Произведенные согласно рекомендациям [2, 7, 8, 11] дополнительно трансвагинальная эхография и допплерография с использованием цветового допплеровского картирования позволили сделать заключение о наличии прогрессирующей левосторонней трубной беременности сроком 5 нед. Четко выявлялось наличие в просвете левой маточной трубы плодного яйца (рис. 3) со средним внутренним диаметром 13 мм, в полости которого находился один живой эмбрион, копчико-теменной размер которого составил 3 мм.

Рис. 3. Прогрессирующая левосторонняя трубная беременность сроком 5 нед. Трансвагинальное поперечное сканирование.
Fetus — эмбрион;
Amnion — амниотическая полость плодного яйца (стрелками обозначен желточный мешок).

В экстренном порядке произведенная лапароскопия выявила наличие ненарушенной беременности в истмическом отделе левой маточной трубы (рис. 4а) и умеренно выраженного спаечного процесса. В соответствии с рекомендациями [18] была произведена органосохраняющая операция — левосторонняя линейная сальпинготомия с удалением плодного яйца (рис. 4б) и последующим введением в его ложе 50 мг метотрексата. Результаты патолого-гистологического исследования: плодное яйцо, ворсины с двухслойным трофобластическим покровом; участки децидуальной ткани, фибриновые тромбы. В послеоперационном периоде проводились описанные ранее [18] реабилитационные мероприятия, больная в удовлетворительном состоянии на 7 сут выписана.

Интерстициальная беременность — Interstitial pregnancy

Интерстициальная беременность
Синонимы Роговая беременность
Специальность Акушерство

Интерстициальная беременность является маточной но внематочной беременностью ; беременности находятся вне полости матки в той части маточной трубы , которая проникает в мышечном слое матки . Термин роговая беременность иногда используется как синоним, но остается неоднозначным, поскольку он также применяется для обозначения наличия беременности в полости одного из двух верхних «рогов» двурогой матки . Смертность от интерстициальной беременности выше, чем от внематочной в целом.

Читайте также:  Дни, в течение которых женщина способна к деторождению Zanzu

Содержание

  • 1 Анатомия
  • 2 Диагностика
  • 3 лечение
  • 4 Последующие беременности
  • 5 Эпидемиология
  • 6 Ссылки
  • 7 внешние ссылки

Анатомия

Часть маточной трубы, которая расположена в стенке матки и соединяет оставшуюся часть трубы с полостью эндометрия, называется ее «интерстициальной» частью, отсюда и термин «интерстициальная беременность»; он имеет длину 1-2 см и ширину 0,7 см. Его границами являются отверстие (устье) трубки в полость эндометрия внутри матки и, сбоку, видимый узкий сегмент трубки. Эта область хорошо снабжается артерией Сэмпсона, которая связана как с маточной, так и с яичниковой артериями . Окруженный мышцами матки ( миометрием ), он может значительно увеличиться во время беременности.

Интерстициальную беременность можно спутать с угловой беременностью ; последние, однако, расположены внутри полости эндометрия в углу, где соединяется трубка; как правило, эти беременности являются жизнеспособными, хотя сообщается о высокой частоте выкидышей. Беременность, расположенная рядом с интерстициальным отделом сбоку, является истмической трубной беременностью.

Определение внематочной беременности — это беременность вне полости матки, а не вне полости матки, поскольку интерстициальная беременность по-прежнему является маточной беременностью.

Диагностика

Ранняя диагностика важна, и сегодня ее упрощают использование сонографии и количественного анализа хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Как и в других случаях внематочной беременности, факторами риска являются: предыдущая трубная беременность, терапия ЭКО , трубная хирургия и половая инфекция в анамнезе. Типичные симптомы интерстициальной беременности — это классические признаки внематочной беременности, а именно боль в животе и вагинальное кровотечение . Геморрагический шок встречается почти у четверти больных; этим объясняется относительно высокий уровень смертности.

У беременных пациенток сонография является основным методом диагностики, даже если у пациентов нет симптомов. Недостаток миометрия вокруг гестационного мешка является диагностическим, тогда как при угловой беременности миометрий со всех сторон составляет не менее 5 мм. Ультразвуковые критерии диагностики включают пустую полость матки, гестационный мешок отдельно от полости матки и истончение миометрия менее 5 мм вокруг гестационного мешка; обычно виден знак интерстициальной линии — эхогенная линия от полости эндометрия до угла рядом с гестационной массой. МРТ может использоваться, в частности, когда важно различать интерстициальную и угловую беременность.

В среднем срок беременности на момент обращения составляет около 7-8 недель. В серии 2007 г. у 22% пациентов был разрыв и геморрагический шок, в то время как у трети пациентов не было симптомов; у остальных были боли в животе и / или вагинальное кровотечение. В случаях, которые не диагностируются до операции, наблюдается асимметричная выпуклость в верхнем углу матки.

лечение

Выбор лечения во многом определяется клинической ситуацией. Прерывистая интерстициальная беременность — это неотложная медицинская помощь, которая требует немедленного хирургического вмешательства путем лапароскопии или лапаротомии, чтобы остановить кровотечение и исключить беременность.

Хирургические методы удаления беременности включают роговое опорожнение, рассечение рогового рога с удалением беременности (роговостомия), резекция роговой области или резекция рогового клина, обычно в сочетании с ипсилатеральной сальпингэктомией , и гистерэктомия . Из-за наличия сосудов интерстициальной области, особенно во время беременности, кровопотеря во время операции может быть значительной. В послеоперационном периоде пациенты с консервативным хирургическим лечением подвержены риску развития стойкой внематочной беременности из-за наличия глубоко укоренившейся выжившей трофобластической ткани; Таким образом, показано наблюдение за уровнями ХГЧ до тех пор, пока они не станут неопределяемыми.

У пациенток с бессимптомной интерстициальной беременностью метотрексат успешно применялся, однако этот подход может оказаться неэффективным и привести к роговому разрыву беременности. Селективная эмболизация маточной артерии успешно применяется для лечения интерстициальной беременности.

Последующие беременности

Пациенты с внематочной беременностью, как правило, подвержены более высокому риску рецидива, однако конкретных данных о пациентах с интерстициальной беременностью нет. Когда диагностируется новая беременность, важно контролировать беременность с помощью трансвагинальной сонографии, чтобы убедиться, что она правильно расположена, и что хирургически восстановленная область остается нетронутой. Во избежание разрыва матки во время родов рекомендуется кесарево сечение .

Эпидемиология

Интерстициальная беременность составляет 2–4% всех трубных беременностей или 1 из 2 500–5 000 живорождений. Примерно одна из пятидесяти женщин с интерстициальной беременностью умирает. Смертность у пациенток с интерстициальной беременностью в семь раз выше, чем у пациенток с внематочной беременностью в целом. С ростом использования вспомогательных репродуктивных технологий увеличивается частота интерстициальной беременности.










Лариса Егоровна Фетищева
ГАУЗ КО ОКБСМП им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово
Россия

отделение гинекологии, врач акушер-гинеколог

Игорь Сергеевич Захаров
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, г. Кемерово
Россия

канд. мед. наук, доцент, кафедра акушерства и гинекологии № 1

Галина Александровна Ушакова
ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России
Россия

профессор, доктор мед. наук, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 1

Вадим Гельевич Мозес
ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России. г. Кемерово
Россия

доктор мед. наук, профессор, кафедра акушерства и гинекологии № 1

Тамара Николаевна Демьянова
ГАУЗ ОКБСМП им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово
Россия

зав. отделением гинекологии

Юлия Валерьевна Васютинская
ГАУЗ ОКБСМП им. М.А. Подгорбунского г. Кемерово
Россия

зам. главного врача по акушерско-гинекологической помощи

Любовь Никитична Петрич
ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России
Россия

Читайте также:  Промедол; инструкция по применению, описание, вопросы по препарату

отделение гинекологии, врач акушер-гинеколог

НОВОСТИ МЕДИЦИНЫ

  • Главная
  • Редакция
  • Вход
  • Регистрация
  • Поиск
  • Свежий номер
  • Архив
  • Новости
  • Статистика

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ – ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ

Фетищева Л.Е., Захаров И.С., У шакова Г.А., М озес В.Г., Д емьянова Т.Н., В асютинская Ю.В., П етрич Л.Н.

ГАУЗ «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского»,
ФГБОУ ВО Кемеровский государственный медицинский университет Минздрава России,
г. Кемерово

Сведения об авторах:

Фетищева Лариса Егоровна
врач отделения гинекологии ГАУЗ ОКБСМП им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово, Россия
E-mail: alex-nf2010@yandex.ru

Захаров Игорь Сергеевич
кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1, ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России
E — mail : isza @ mail . ru

Ушакова Галина Александровна
профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1, ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России
E-mail: petrichl@mail.ru

Мозес Вадим Гельевич
доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1, ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России

Демьянова Тамара Николаевна
зав. отделением гинекологии ГАУЗ ОКБСМП им. М.А. Подгорбунского г. Кемерово, Россия

Васютинская Юлия Валерьевна
зам. главного врача по акушерско-гинекологической помощи ГАУЗ ОКБСМП им. М.А. Подгорбунского г. Кемерово, Россия

Петрич Любовь Никитична
врач отделения гинекологии ГАУЗ ОКБСМП им. М.А. Подгорбунского г. Кемерово, Россия
E-mail: petrichl@mail.ru

Эктопическое расположение плодного яйца считается одним из наиболее серьезных осложнений гравидарного процесса. Частота внематочной беременности находится в пределах 1 %, а материнская смертность достигает 7 % [1, 2]. По локализации преобладает эктопическая беременность ампулярного отдела маточной трубы, которая встречается в 95 % случаев атипичного расположения плодного яйца. Более редкой формой является беременность интерстициального отдела фаллопиевой трубы. По данным литературы в ранних гестационных сроках эмбрион достаточно часто локализуется в указанном отделе, затем происходит его миграция в полость матки и лишь в редких случаях эта миграция не происходит, в итоге формируется эктопическая беременность [ 3 ]. Иногда данный вариант внематочной беременности может прогрессировать вплоть до второго триместра.
Среди факторов риска эктопической беременности ведущее место занимают воспалительные заболевания, предшествующие оперативные вмешательства, спаечная болезнь органов малого таза, внутриматочная контрацепция и др. [4, 5, 6, 7]. Заслуживает внимания тот факт, что повторение внематочной беременности встречается в 7,5–22 % случаев, а у 36–80% пациенток возникает вторичное бесплодие [8]. Кроме того, увеличение риска формирования эктопии плодного яйца ассоциировано с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. По данным литературы, частота беременности, локализованной в маточном углу, у женщин, имеющих в анамнезе сальпингоэктомию и индукцию беременности, составляет около 27 % [9, 10].
Как правило, прогрессирующая интерстициальная беременность клинически себя не проявляет вплоть до момента её прерывания. Данная патология представляет наибольшую опасность, так как плодное яйцо окружено не стенкой маточной трубы, а миометрием. В итоге разрыв плодовместилища наступает вследствие прорастания ворсин хориона в миометрий, что приводит к разрыву маточного угла и профузному кровотечению.
Учитывая то, что публикации, касающиеся вышеуказанной темы немногочисленны, ниже представлен клинический случай, течения индуцированной беременности, достигшей гестационного срока 20 недель, локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы.

Беременная З., 35 лет наблюдалась по поводу индуцированной беременности в женской консультации г. Кемерово. Из анамнеза выяснено, что данная беременность является третьей, которая возникла с использованием метода экстракорпорального оплодотворения. Первые две завершились в 2007 и 2014 гг., имея трубные локализации, что явилось причиной для проведения сальпингэктомий.
Согласно данным анамнеза жизни женщина страдает хроническим пиелонефритом, ожирением 2 ст., периодическими острыми респираторными вирусными заболеваниями. В 2007 году перенесла сифилис.
Из акушерско-гинекологического анамнеза: менструации установились с 12 лет, регулярные, по 5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 16 лет. Половому партнёру 38 лет. Как уже было отмечено – у женщины вторичное бесплодие, возникшее в связи с двумя внематочными беременностями трубной локализации.
В начале гестационного периода в матке находилось два эмбриона, однако в сроке 7 недель произошла гибель одного. Из особенностей течения необходимо отметить то, что при проведении ультразвукового исследования в сроке 8 недель возникло подозрение на локализацию жизнеспособного эмбриона в интерстициальном отделе маточной трубы. Однако при проведении первого УЗИ-скрининга подозрение на эктопическую беременность было отвергнуто. При выполнении второго скрининга в сроке 20 недель отклонений в развитии плода не выявлено, однако отмечено, что из-за выраженной подкожно-жировой клетчатки женщины визуализация затруднена.
30.10.2016 беременная поступила в Областную клиническую больницу скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского г. Кемерово с жалобами на боли, чувство давления в области живота, однократную рвоту, кровянистые выделения из половых путей. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости выявлен холецистолитиаз.
Учитывая наличие болевого синдрома в животе, проводилась дифференциальная диагностика начавшегося выкидыша с хирургическими заболеваниями (острым панкреатитом, калькулёзным холециститом).
Для уточнения диагноза выполнена диагностическая видеолапароскопия, на которой было выявлено: во всех отделах большое количество крови со сгустками; в малом тазу – выраженный спаечный процесс. В связи с массивным внутрибрюшным кровотечением и невозможностью проведения ревизии, для уточнения источника кровопотери проведено расширение операции до лапаротомии.
При выполнении лапаротомного вмешательства в брюшной полости обнаружено следующее (рисунок 1): в области правого маточного угла, захватывая часть правого ребра, дна и передней стенки определялось, интимно предлежащее округлое мягковатое образование размерами 20*15*20 см, синюшно-багрового цвета, с выраженным сосудистым рисунком и настолько истонченными стенками, что через них легко определялись мелкие части плода; на объёмном образовании слева имелся разрыв, в ране которого располагалась плацентарная ткань, из места разрыва – скудное кровотечение. Правые придатки и левая маточная труба отсутствовали (удалены ранее). В области заднего листка широкой маточной связки слева определялся подпаянный при помощи грубых сращений яичник, имеющий нормальные размеры. Кроме того, в месте разрыва, определялся плодный пузырь. Только после вскрытия плодного пузыря и извлечения плода, стало хорошо визуализироваться тело матки, отклонённое влево плодовместилищем. При этом размеры тела матки соответствовали 7–8 неделям условного срока беременности, стенки матки не были изменены. К дну, правому углу, с захватом правого ребра интимно предлежало плодовместилище, к стенкам плодовместилища – плацента. Проведено удаление сегмента матки, где располагалось плодовместилище ( рисунок 2). Выполнено выскабливание полости матки – удалена децидуальная ткань. Стенки матки ушиты.

Читайте также:  Сколько держится марихуана в организме

Рисунок 1. Извлечённое из операционной раны вместилище внематочной беременности, локализованной в интерстициальном отделе правой фаллопиевой трубы

Рисунок 2. Макропрепарат плодовместилища

Общая кровопотеря составила 2500 мл. В послеоперационном периоде проводилась гемотрансфузионная терапия в адекватном объёме.
При патоморфологическом исследовании гистологического материала были обнаружены элементы маточной трубы, что явилось подтверждением предположения о локализации плодного яйца в области интерстициального отдела маточной трубы.

Представленный клинический случай эктопического расположения плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы, при котором беременность прогрессировала вплоть до 20 недель беременности, является достаточно редкой ситуацией. Вероятно, немаловажное значение для имплантации в данном отделе имел фактор проведения методов вспомогательных репродуктивных технологий в связи с удалением маточных труб. Трудности своевременной диагностики были обусловлены отсутствием чёткой визуализации при ультразвуковом исследовании в связи с выраженным слоем подкожно-жировой клетчатки у женщины. Обращает на себя внимание мимикрия клинической картины прерывания беременности, которая создала определённые сложности при проведении дифференциальной диагностики. Таким образом, представленный клинический случай является подтверждением тезиса о наличии высокого риска эктопического расположения плодного яйца у женщин, которым было проведено экстракорпоральное оплодотворение.

1. Strizhakov AN, Davydov AI, Shahlamova MN, Belotserkovtseva LD Ectopic pregnancy . M .: Medicine , 2001. 215 p . Russian. (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность. – М.: Медицина, 2001. 215 с.)
2. Guriev TD, Sidororva IS Ectopic pregnancy. M.: Practical Medicine, 2007. 96 p. Russian. (Гуриев Т.Д., Сидорорва И.С. Внематочная беременность. – М.: Практическая медицина, 2007. 96 с.)
3. Hachkuruzov SG Ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy. M.: MEDpress-Inform, 2009. 448 p . Russian . ( Хачкурузов С.Г. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. 448 с.)
4. Utkin EV, Kulavskiy VA Inflammatory diseases of the pelvic organs in women. Moscow, 2015. Russian . (Уткин Е.В., Кулавский В.А. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин. – Москва, 2015.)
5. Bezhenar VF, A i lamazian E K, Ba i liuk EN, Tsypurdeeva AA, Polenov NI The etiology, pathogenesis, and prevention of commissure formation during small pelvic surgery. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa. 2011; (2): 90–100. Russian . (Беженарь В.Ф., Айламазян Э.К., Байлюк Е.Н., Цыпурдеева А.А. Этиология, патогенез и профилактика спайкообразования при операциях на органах малого таза // Российский вестник акушера-гинеколога. 2011. № 2. С . 90–100.)
6. Adamian LV, Kozachenko AV, Kondratovich LM Peritoneal adhesions: the history of researh, classification and pathogenesis (a review ). Problemy reproduktsii. 2013; (6): 7–13. Russian . (Адамян Л.В., Козаченко А.В., Кондратович Л.М. Спаечный процесс в брюшной полости: история изучения, классификация, патогенез (Обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2013. № 6. С. 7–13.)
7. Zakharov IS, Ushakova GA, Demyanova TN, Bolotova SN, Fetischeva LE, Petrich LN, Dodonova GH Adhesive disease of the pelvic organs: modern prevention opportunities. Consilium Medicum. 2016; 18(6): 71–73. Russian . (Захаров И.С., Ушакова Г.А., Демьянова Т.Н., Болотова С.Н., Фетищева Л.Е., Петрич Л.Н., Додонова Г.Х. Спаечная болезнь органов малого таза: современные возможности профилактики // Consilium Medicum. 2016. Т . 18, № 6. С . 71–73.)
8. Golota VJa, Martynova LI The prevalence of ectopic pregnancy in the modern world. Pediatrics, obstetrics and gynecology. 2001; (6): 106–108. Ukrainian. ( Голота В . Я ., Мартинова Л . І . Поширеність позаматкової вагітності в сучасних умовах // Педіатрія , акушерство та гінекологія . 2001. № 6. С. 106–108.)
9. Ivaniuta LI, Barnash AM The effectiveness of laparoscopy in the examination and treatment of women with endometriosis and tubal combination-form peritonealnoyi infertility. Women health. 2004; 3 (19): 126-129. Ukrainian. ( Іванюта Л . І ., Барнаш А . М . Ефективність застосування лапароскопії в обстеженні та лікуванні жінок з поєднанням ендометріозу та трубно — перітонеальної форми неплідності // Здоровье женщины . 2004. Т. 3, № 19. С. 126–129.)
10. Anikin SS, Livshits, IV, Fishing AN Etiopathogenesis tubal pregnancy and its impact on women’s reproductive health. Crimean journal of experimental and clinical medicine. 2012; 2 (3-4): 4–9. Russian . (Аникин С.С., Лившиц И.В., Рыбалка А.Н. Этиопатогенез трубной беременности и ее влияние на репродуктивное здоровье женщин // Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2012. Т. 2, № (3-4). С. 4–9.)

Ссылка на основную публикацию
Укус тарантула чем опасен для человека его яд, первая помощь
Что делать если укусил тарантул Тарантулы представляют собой род крупных ядовитых аранеоморфных пауков, которые относятся к семейству пауков-волков. Предпочтительная среда...
УЗИ сосудов нижних конечностей
Вен нижних конечностей Одной из наиболее точных и безопасных методик для диагностики вен на нижних конечностях является УЗДС. С помощью...
УЗИ эндометрия признаки (гиперплазия, рак, эндометриоз, хронический эндометрит, полип, кисты), на ка
Нормальные и патологические изменения эндометрия на УЗИ В структуре всех гинекологических заболеваний патология эндометрия занимает далеко не самое последнее место...
УЛИЦА КОРОЛЕНКО — СОЦИАЛЬНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ — проходящие маршруты, ближайшие станции метро, окружающая
Кожный институт в сокольниках очень прошу откликнутся тех, кто лечился в этом институте, м. Сокольники, Короленко, д.3. У меня очень...
Adblock detector