Свищ ректовагинальный симптомы, признаки, диагностика и лечение

  • Haqqımızda
  • Həkimlər üçün
  • Tələbələr üçün
  • Xəstələr üçün
  • Xəstəxana və müəssisələr üçün

İxtisaslara görə kateqoriyalar

  • Ailə həkimliyi
  • Anesteziologiya
  • Cərrahi xəstəliklər
  • Daxili xəstəliklər
  • Endokrinologiya və diabet
  • Ginekologiya
  • Hərbi təbabət və səhra cərrahiyyəsi
  • Hematologiya
  • İctimai səhiyyə
  • İnfeksion xəstəliklər
  • İntensiv Terapiya
  • Nefrologiya
  • Nevrologiya
  • Onkologiya
  • Ortopedik cərrahiyyə
  • Otorinolarinqologiya
  • Pediatriya
  • Psixatriya
  • Pulmonologiya
  • Qastroenterologiya
  • Radiologiya
  • Reproduktiv Sağlamlıq
  • Revmatologiya
  • Təcili tibbi yardım
  • Travmatologiya
  • Ürək-damar xəstəlikləri
  • Urologiya
  • Xəstələr üçün
  • ALQORİTMLƏR
  • CASE RECORDS — XƏSTƏLİK TARİXÇƏLƏRİ
  • DƏRMANLAR MİNİ-FARMAKOPEYA
  • PROSEDURLAR
  • QBANK — SUALLAR BANKI
  • TERMİNOLOGİYA
  • TİBBİ KALKULYATORLAR
  • VİDEO TƏLİM
  • KLİNİK JURNALLARDA YENİLİKLƏR

Ректовагинальные свищи: клиника, диагностика и лечение

  • » onclick=»window.open(this.href,’win2′,’status=no,toolbar=no,scrollbars=yes,titlebar=no,menubar=no,resizable=yes,width=640,height=480,directories=no,location=no’); return false;» rel=»nofollow»>Çap
  • E-mail

В большинстве случаев заболевание носит приобретенный характер, значительно реже является врожденным. В таких случаях свищи отличаются своеобразными топографо-анатомическими формами и способами лечения, осуществляемыми педиатрами.

Причины возникновения ректовагинального свища.

Причины возникновения ректовагинальных свищей достаточно разнообразны. Наиболее частые из них — патологические роды (затяжные роды, длительный безводный промежуток, разрывы промежности после родов, послеродовые травмы) и воспалительные осложнения оперативных пособий во время родовспоможения. Среди причин ректовагинальных свищей можно также назвать и воспалительные изменения со стороны послеоперационной раны после вмешательств во время родов. Различные несоответствия родовых путей и размера плода, неправильное его положение, родовспомогательные операции могут привести к разрыву промежности с повреждением стенок влагалища, прямой кишки, расхождением передней порции мышцы, поднимающий задний проход (леватора), и разрывом жома прямой кишки. В этих ситуациях выполняется неотложное оперативное вмешательство, при этом примерно у каждой десятой пациентки развиваются воспалительные осложнения в области операции, чаще всего это несостоятельность швов на стенке кишки. Симптомы дефекта швов появляются на 3—5-й день послеоперационного периода и проявляются выделением газов и калового содержимого из влагалища. В такой ситуации невольно возникает желание срочно вновь ушить дефект. Такие действия являются грубой ошибкой, так как заживление ушитой гнойной раны невозможно ни при каких условиях, а повторная несостоятельность швов лишь увеличивает ее размер.

Подобный ход патологического процесса развивается при послеродовом и послеоперационном свищах.

В результате они носят губовидный характер, при этом дефекты в обоих органах совпадают по высоте. Отсутствие свищевого хода имеет чрезвычайно важное практическое значение — в ректовагинальной перегородке никогда не обнаруживаются гнойные полости или затеки.

Более редкой причиной образования ректовагинальных свищей могут быть травмы стенки прямой кишки во время различных операций на органах малого таза, а также спонтанное вскрытие острого парапроктита в просвет влагалища (когда скопление гноя прорывается во влагалище) и травматическое повреждение ректовагинальной перегородки.

Ректовагинальные свищи могут быть также осложнениями заболеваний прямой и толстой кишки, например, при болезни Крона , дивертикулёзе толстой кишки (особенно у женщин после гистерэктомии).

Иные топографо-анатомические особенности выявляются при травмах (по типу «падения на кол»), фистулах на почве колита или острого парапроктита. У трети подобных пациенток определяется трубчатый свищ, ход при этом нередко разветвленный, с наличием осумкованных гнойных полостей или затеков в окружающей клетчатке.

Симптомы, клиническое течение.

В зависимости от размера и локализации ректовагинального свища, симптоматика этого заболевания может быть разной -от минимальных проявлений до выраженных.

Наиболее частым проявлением ректовагинальных свищей является выделение из влагалища кишечных газов и кала. Кроме того, могут отмечаться и гнойные выделения из влагалища.

Наличие постоянной инфекции в области влагалища характеризуется частыми обострениями воспалительных заболеваний со стороны половых путей (кольпит) и особенно мочевыводящих путей.

Другим симптомом, характерным для ректовагинального свища, является боль во время сексуального контакта, что связано обычно с наличием воспалительного процесса.

Для ректовагинальных свищей характерно также недержание кала.

При наличии сопутствующего везиковагинального свища (сообщения между влагалищем и мочевым пузырем) может отмечаться выделение мочи во влагалище.

Естественно, такое заболевание крайне неприятно для любой женщины. Пациентка вынуждена скрывать от окружающих свою болезнь. Гигиенические проблемы, которые характерны для ректовагинальных свищей, могут привести даже к распаду семьи или невозможности ее создания, а также значительным затруднениям в сексуальных отношениях с партнером. Поэтому еще одним из постоянных проявлений ректовагинальных свищей являются различные психоневрологические расстройства. Присоединение других воспалительных заболеваний мочеполовой сферы еще больше осложняет течение заболевание.

Классификация и типы ректовагинальных свищей

Ректовагинальные свищи условно подразделяются на:

• низкие (не выше 3 см от края заднего прохода);

• среднего уровня (от 3 до 6 см от края заднего прохода);

• высокие (6 см и выше от края заднего прохода).

Диагностика ректовагинального свища.

Удобнее всего определять высоту ректовагинального свища по свищевому отверстию в стенке влагалища. Длина влагалищной трубки около 9 см, задняя стенка доступна осмотру в зеркалах практически до свода, таким образом можно увидеть само соустье и выделения из свища. А поскольку в подавляющем большинстве случаев отверстие в стенке кишки и влагалища совпадают, о высоте свища можно судить по локализации свищевого отверстия во влагалище.

При губовидных соустьях их строение и локализация уточняются при помощи пальцевого исследования прямой кишки и осмотра влагалища в зеркалах с использованием при этом пуговчатого зонда. При бимануальном исследовании определяется степень рубцового и воспалительного перипроцессов. Некоторые затруднения могут возникнуть при высоком околошеечном расположении дефекта.

Более объемными могут быть исследования при трубчатых свищах. Они включают в себя пробу с красителем (смесь метиленового синего с перекисью водорода 1:1), фистулографию с использованием водорастворимых контрастных средств. Целесообразнее вводить препараты через наружное отверстие, внутреннее верифицируется с помощью ректального зеркала, ректороманоскопа или сигмоскопа. В сложных случаях наиболее полную информацию дают прокто-, вагино- или ирригография. Диагностика сопутствующей степени недостаточности анального сфинктера и объема его рубцового поражения включает обязательное определение ректоанального рефлекса и ректальное пальцевое исследование . Наиболее объективную информацию дают патофизиологические исследования (сфинктерометрия, электромиография, манометрия), так как клиническая оценка степени недержания отдельных компонентов кишечного содержимого маскируется их выделением из влагалища.

Всем больным выполняется ректороманоскопия , при необходимости проведения дифференциальной диагностики — видеоколоноскопия и ирригоскопия .

С целью обнаружения всех ходов и отрогов ректовагинального свища, его внутреннего отверстия в нашей клинике широко применяется трансректальное УЗИ (ТрУЗИ).

Дифференциальная диагностика ректовагинального свища.

Необходимость дифференциальной диагностики ректовагинального свища возникает в тех случаях, когда есть подозрение, что ректовагинальный свищ является осложнением какого-то заболевания. Свищ может образоваться вследствие прорастания в стенку влагалища злокачественной опухоли. Пальцевое и эндоскопическое исследования обязательно должны быть дополнены цитологическим или гистологическим. Ирриго- и колоноскопия позволяют исключить такие заболевания, как болезнь Крона , дивертикулёз, дающие осложнения с образованием ректовагинального свища. При болезни Крона свищи могут быть множественными. Любой необычный на глаз вид дефекта (полиповидные образования в стенке или выраженное разрастание грануляций) должен настораживать. В этих случаях производится биопсия пораженных тканей с последующим гистологическим исследованием. Свищи, образовавшиеся вследствие осложненного течения какого-то заболевания, не могут быть объектом самостоятельной операции, они ликвидируются, если это удается, в ходе радикального вмешательства по поводу основного заболевания.

Лечение ректовагинального свища.

Лечение ректовагинальных свищей – только хирургическое.

При травматическом повреждении ректовагинальной перегородки в течение первых 18 часов можно провести ушивание образовавшегося сообщения с минимальным риском гнойных осложнений. При этом края свища иссекаются, рана обрабатывается, а затем проводится ушивание стенки прямой кишки и мышц-леваторов. После этого ушивается дефект в стенке влагалища.

Сложнее приходится при уже давно сформировавшихся ректовагинальных свищах. При этом методика хирургического вмешательства зависит от конкретной ситуации. При этом важно принимать во внимание такие факторы, как причина возникновения ректовагинального свища, его локализация, расстояние от края заднего прохода, взаимоотношение свища с мышечным аппаратом прямой кишки, выраженность рубцовых изменений, функциональное состояние анального сфинктера.

Отметим, что при рубцовом процессе в области ректовагинального свища обычно вначале накладывается колостома – на стенку живота выводится участок толстой кишки. Это делается с целью устранить наличие каловых масс в области предполагаемого оперативного вмешательства. Операция после наложения колостомы делается через 2-3 месяца.

Сегодня среди хирургических методов лечения ректовагинальных свищей используются три вида доступа: влагалищный, промежностный и ректальный.

При низких ректовагинальных свищах (когда отверстие ректовагинального свища расположено ниже 3 см от края ануса) хирургический доступ зависит от причины заболевания. Если причина ректовагинального свища — острый парапроктит, то применяется только ректальный доступ, так как требуется устранить не только сам свищ, но и его причину – нагноившуюся анальную крипту.

Читайте также:  Узнайте чем полезен чай из липы и его целебные свойства

В остальных случаях обычно проводится операция низведения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки. В случае дефекта анального сфинктера операция должна дополняться его коррекцией. Для этого проводится сфинктеропластика или сфинктеролеваторопластики.

В половине случаев ректовагинальных свищей они находятся на среднем уровне (отверстие свища находится на расстоянии 3-6 см от края ануса). Лечение таких ректовагинальных свищей можно проводить как промежностным, так и влагалищным доступом. Суть операции сводится в иссечении свища, причем при промежностном доступе для этого проводится полулунный разрез на промежности, а при влагалищном та же цель достигается после иссечения треугольного лоскута влагалища вместе с дефектом. После того, как иссечены рубцовая ткань и свищ, дефект в стенке кишки ушивается.

Далее проводится передняя леваторопластика, чтобы создать естественную «прокладку» между прямой кишкой и влагалищем, а после этого проводится ушивание дефекта влагалища.

В случае обширного рубцового процесса устранение ректовагинального свища и ушивание дефектов в прямой кишке и влагалища проводится через т.н. лапаротомный доступ, то есть для этого проводится разрез в стенке живота.

В послеоперационном периоде очень важна задержка стула, чтобы дать ранам зажить без инфекционно-воспалительных осложнений. Для этого назначается особая диета с большим количеством жидкой пищи, бедной растительной клетчаткой.

Некоторые врачи считают, что женщине, перенесшей ранее операцию по поводу ректовагинального свища, рекомендуется при следующей беременности рожать ребенке с помощью кесарева сечения.

На данный момент появился инновационный метод хирургического лечения ректовагинальных свищей с использованием обтуратора Surgisis® Biodesign™ Fistula Plug.

С помощью обтуратора Fistula Plug можно лечить любой сложности ректовагинальные свищи без повреждения мышц, то есть без риска анального недержания. Используя обтуратор Fistula Plug, пациенты имеют возможность быстро вернутся к нормальной жизни, избавиться от боли и неудобств. Революционная технология Surgisis® Biodesign™ заключается в использовании биоматериала и обеспечивает заживление свища полностью естественным путем. При использовании технологии Surgisis® Biodesign™, наблюдается лучший лечебный эффект и резистентность к отторжению или рецидивам, по сравнении с другими методами лечения (доказано многочисленными исследованиями).

• Минимальный риск послеоперационных осложнений, вследствие поддержки сфинктера в нетравмированном состоянии
• Удобная конусообразная форма обтуратора подходит для ректовагинальных свищей практически всех размеров
• Биоматериал обтуратора создает дополнительную стойкость для наложения швов
• Специальный клапан облегчает наложение швов и закрывает первичное отверстие свища с целью прекращения инфицирования
• Уменьшение послеоперационного дискомфорта для пациентов с ректовагинальным свищём

Прогноз при ректовагинальных свищах.

Прогноз благоприятный. В специализированных отделениях удается излечить более 96 % пациенток: они живут полноценной жизнью, некоторые имеют повторные роды (путем кесарева сечения).

Ректовагинальный свищ

Ректовагинальный свищ — врожденное или приобретенное патологическое сообщение между полостями прямой кишки и влагалища. Проявляется отхождением газов, слизи и кала через влагалище, болями в области промежности, болезненностью при половом акте, дизурическими расстройствами. Для диагностики используют влагалищный осмотр, ректовагинальное обследование, ректороманоскопию, фистулографию. Лечение может быть только оперативным с иссечением и/или замещением дефекта прямокишечно-вагинальной перегородки собственными тканями пациентки, коллагеновой заплатой или пробкой.

  • Причины ректовагинального свища
  • Патогенез
  • Классификация
  • Симптомы ректовагинального свища
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение ректовагинального свища
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Общие сведения

Ректовагинальные свищи встречаются сравнительно нечасто. Лишь в 0,001% случаев они являются врожденными, распространенность заболевания среди взрослых не превышает 0,33%. Чаще всего болеют женщины репродуктивного возраста, что обусловлено тесной связью патологии с травматизацией в родах. Обычно свищи ректовагинальной перегородки небольшие (1,0-2,0 мм в диаметре), в некоторых случаях размеры свищевых отверстий достигают нескольких сантиметров. Хотя заболевание не представляет угрозы жизни пациентки, его клинические проявления доставляют значительный дискомфорт. Поскольку классические операции по удалению таких свищей почти в трети случаев завершаются рецидивами, специалисты в сфере гинекологии и проктологии постоянно работают над поиском менее инвазивных и более эффективных вмешательств.

Причины ректовагинального свища

Стенки влагалища и прямой кишки плотно прилегают друг к другу на участке достаточно большой протяженности. Поэтому при возникновении предрасполагающих условий целостность ректовагинальной перегородки может нарушаться с формированием прямокишечно-влагалищного свища. Крайне редко патология является врожденной — в подавляющем большинстве случаев она формируется под воздействием внешних причин. К образованию ректовагинального свища приводят:

  • Травмы, полученные в родах. Перегородка между прямой кишкой и влагалищем может механически разрываться при рождении крупного плода, его вакуум-экстрации или извлечении за тазовый конец, наложении акушерских щипцов, проведении плодоразрушающих операций. Очень редко травмой сопровождается грубое выполнение акушерских пособий (поворота плода на ножку и др.).
  • Затяжное течение родов. При длительном безводном промежутке происходит отмирание мягких тканей вследствие их ишемии при прижатии головкой плода к тазовой кости. При значительных площадях повреждения послеродовый свищ формируется на 3-8 день. Риск особенно возрастает у рожениц с неправильным положением плода и узким тазом.
  • Инфицирование послеродовых разрывов. Даже при своевременном ушивании разрыва стенки влагалища, мышцы, поднимающей задний проход или анального сфинктера возможно воспаление раны. В таких случаях ее заживление замедляется, швы в ректовагинальной стенке становятся несостоятельными, возникает свищ.
  • Травма прямой кишки. Прямокишечно-влагалищная перегородка может повреждаться при оперативных вмешательствах по удалению доброкачественных и злокачественных новообразований прямой кишки. В редких случаях такие травмы наблюдаются при медицинских манипуляциях (грубом введении наконечника клизмы, термометра, подводном промывании кишечника и др.) или анальных половых актах.
  • Заболевания половых органов и кишечника. Повреждением ректовагинальной перегородки осложняется болезнь Крона, дивертикулез прямой кишки. Деструкция тканей возможна при распаде объемных новообразований у пациенток с раком толстого кишечника, шейки матки, тканей влагалища.
  • Абсцессы. Свищевой ход между влагалищем и прямой кишкой может сформироваться в месте прорыва скоплений гноя при парапроктите, туберкулезе половых органов, сифилисе.

Патогенез

Ключевым звеном формирования свищей в ректовагинальной перегородке является повышенное давление в прямой кишке (по сравнению с влагалищем). При возникновении любого сообщения между этими органами слизистая кишечника быстро выворачивается в полость вагины. Для ее циркулярного прирастания к краям дефекта требуется не более 7 дней. Поскольку в возникший канал постоянно поступает содержимое кишечника, грануляции участка повреждения не происходит. Полное формирование типичного губовидного свища длится до 4 месяцев (кроме случаев массивного размозжения тканей при затяжных родах или проникающих ранениях).

Классификация

В основу классификации ректовагинальных свищей положена их форма и расположение по отношению к краю заднепроходного отверстия. Различают следующие виды свищей:

  • Высокие — локализующиеся на расстоянии 60 мм и более от края ануса.
  • Средние — расположенные в 30-60 мм от края заднепроходного отверстия.
  • Низкие — локализующиеся не выше чем в 30 мм над задним проходом.

Большинство свищей имеют классическую губовидную форму, их отверстия во влагалище и прямой кишке совпадают, а канал является коротким и прямым. На фоне острого парапроктита, колита или проникающего ранения анальной области формируются так называемые трубчатые свищи, для которых характерны множественные каналы, затеки и осумкованные полости с гноем в параректальной клетчатке.

Симптомы ректовагинального свища

Симптоматика определяется размерами и локализацией свищевого хода. Типичные признаки — отхождение через влагалище кишечных газов, неконтролируемое выделение слизи (при маленьких соустьях) и каловых масс (при больших свищах). У некоторых пациенток с присоединившейся инфекцией влагалищные выделения становятся гнойными, возникает дискомфорт, болезненные ощущения, жжение и зуд вагины и промежности. При растяжении воспаленных тканей, которые формируют и окружают свищ, женщина испытывает боль во время полового акта. При интенсивном болевом синдроме сексуальные отношения становятся невозможными.

Несмотря на самый тщательный гигиенический уход, пациентка постоянно ощущает неприятный запах испражнений, что может вызывать психоэмоциональные нарушения — подавленное настроение вплоть до депрессии, раздражительность, плаксивость. При распространении воспаления на мочевыделительную систему клиническую картину дополняют дизурические расстройства — рези и боль при мочеиспускании.

Осложнения

Ректовагинальные свищи осложняются локальными и восходящими инфекционно-воспалительными заболеваниями органов половой и мочевыделительной систем. У таких пациенток чаще возникают острые и хронические кольпиты, эндоцервициты, эндометриты, сальпингиты, аднекситы, параметриты, уретриты и циститы. При вовлечении в воспалительный процесс придатков матки возможно нарушение менструальной функции вплоть до полного прекращения месячных. Возрастает риск бесплодия и невынашивания беременности. Со стороны ЖКТ выявляются такие осложнения как запоры или, наоборот, частый жидкий стул.

Читайте также:  Женская консультация №2 при ГКБ №24

Диагностика

При подозрении на ректовагинальный свищ назначают комплекс обследований, позволяющий обнаружить свищевой канал, оценить его размеры, форму и расположение. Для постановки диагноза наиболее информативны:

  • Осмотр на кресле. При визуализации в зеркалах на задней стенке влагалища обнаруживается характерное отверстие, через которое может поступать слизь или кал. Мануальное обследование подтверждает наличие свища, выявляет рубцевание окружающих тканей. При необходимости можно воспользоваться пуговчатым зондом.
  • Двуручное ректовагинальное исследование. Расширяет возможности обычного гинекологического осмотра, позволяет обнаружить соустье на передней стенке прямой кишки, а также его связь с влагалищем.
  • Ректороманоскопия. При детальном осмотре слизистой прямой кишки на ней легко определяется свищевое отверстие. В сомнительных случаях с помощью эндоскопического аппарата можно произвести забор тканей для исследования.
  • Фистулография. Один из наиболее информативных методов диагностики. Введение в свищ рентгеноконтрастного вещества с последующим выполнением серии снимков обеспечивает точное определение количества, направления и протяженности свищевых ходов, выявляет затеки и полости.

В более сложных диагностических случаях в качестве дополнительных методов рекомендованы хроморектороманоскопия, УЗИ прямой кишки ректальным датчиком, вагино-, прокто- и ирригография. Для оценки функциональной состоятельности анального сфинктера могут назначаться электромиография и сфинктерометрия. Дифференциальная диагностика выполняется при предположении о существовании других заболеваний, осложнившихся прямокишечно-вагинальным свищом, — злокачественной опухоли, дивертикулеза, болезни Крона и т. п. К постановке диагноза, кроме гинеколога, обычно привлекают проктолога.

Лечение ректовагинального свища

Единственным методом лечения заболевания является хирургический. При острой травме ректовагинальной перегородки показано ушивание дефекта в течение первых 18 часов. При таком подходе вероятность возникновения септических осложнений минимальна. Ликвидация сформировавшихся свищей является сложной задачей и часто выполняется в два этапа. В ряде случаев, когда риск последствий от вмешательства превышает неудобства, испытываемые пациенткой, от операции рекомендуется воздержаться. Выжидательная тактика оправдана при свищах небольших размеров с минимальными клиническими проявлениями (выделением небольших количеств газов и слизи при отсутствии болевого синдрома и осложнений).

В 70% случаев за 2-3 месяца до вмешательства по устранению свища на переднюю брюшную стенку накладывается колостома для выведения кала. Временное выключение нижних отделов кишечника создает условия для лечения местного воспаления, после чего некоторые свищи самостоятельно заживают. На сегодняшний день разработано более 30 методик для оперативного лечения ректовагинальных свищей. Различные техники отличаются как доступом (ректальным, промежностным, вагинальным, а при обширных поражениях — полостным), так и техникой пластики. Для устранения дефекта тканей используют:

  • Ауто- или аллотрансплантат. После иссечения рубцово-измененной ткани и свищевого соустья свищ закрывают лоскутом собственной ткани пациентки или коллагеновой заплатой. Для аутотрансплантации берут ткани прямокишечной или влагалищной стенки либо сосудисто-жировой лоскут из основания малой половой губы.
  • Биологические коллагеновые пробки. Преимуществом метода является безопасность и малая инвазивность. Вмешательство выполняется без разрезов, при этом в свищевой канал вводится обтуратор, изготовленный из волокон коллагена. Пробка фиксируется швами со стороны прямой кишки, хорошо перекрывает дефект ректовагинальной стенки и за несколько недель полностью замещается собственными тканями.
  • Титановые клипсы. Новый способ лечения свищей прямокишечно-влагалищной перегородки. Предполагает сдавливание стенок канала специальной клипсой из никелида титана, обладающего памятью формы. Отличается безболезненностью и легким течением послеоперационного периода.

При наличии показаний оперативное вмешательство по ликвидации свищевого канала совмещают с передней леваторопластикой, вагинопластикой и сфинктеропластикой (при дефекте мышцы, сжимающей анус). После полного заживления свища колостому, если она накладывалась, закрывают.

Прогноз и профилактика

Ткани, из которых сформирована ректовагинальная перегородка, являются очень тонкими и обычно изменены из-за рубцово-воспалительных процессов. Поэтому частота рецидивов заболевания достигает 18-32% при традиционных операциях и 10-15% — при использовании биологических коллагеновых пробок. Если в течение 3-4 месяцев не получен стойкий результат, проводится повторное радикальное вмешательство. При правильной тактике лечения положительные результаты достигаются в 96% случаев. Если после перенесенной операции женщина планирует беременность, родоразрешение возможно только через кесарево сечение.

Для профилактики рекомендуется выбор оптимальной акушерской тактики ведения беременных с узким тазом, крупным плодом, при нетипичных предлежаниях и вставлениях головки, раннем излитии околоплодных вод. Важную роль играет бережное выполнение акушерских операций и пособий, инвазивных манипуляций, качественная ревизия родовых путей и быстрое ушивание повреждений.

Решение № 2-881/2013;2-5431/2012 М-4683/2012 2-24/2014(2-881/2013;2-5431/2012;)

М-4683/2012 2-24/2014 от 10 февраля 2014 г.

центральный районный суд г.Новосибирска

630099, г. Н о в о с и б и р с к, ул. М. Г о р ь к о г о, д. 89

решение именем российской федерации Центральный районный суд г. Новосибирска в составе: председательствующего судьи Пиотровской Ю.Е.,

с участием прокурора Громова Е.Г.,

секретаря судебного заседания Емельяновой И.Д.

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Ш… к Государственной Новосибирской областной клинической больнице о взыскании компенсации морального вреда,

у с т а н о в и л :

Истец Ш.. обратилась в суд с иском, в котором просит взыскать с ответчика в свою пользу компенсацию морального вреда в размере 6 000000 руб.

В обоснование требований истец указала, что 29.10.2011г. обратилась к ответчику за оказанием медицинской услуги — плановые роды, беременность 41-42 недели. Врач Д. которая вела, весь период родов на кесарево сечение не соглашалась, хотя она ее настойчиво просила врача об этом. У истца не было достаточно сил для того, чтобы преодолеть сопротивление тканей родового канала продвигающейся головке плода. Врач Д.. сделала надрез на промежности, в этот момент потуги резко увеличились, так же увеличилось давление в брюшной полости и матке (произошли роды), чем спровоцировало разрыв промежности 3 степени, ткани не в состоянии были противостоять дальнейшему растяжению, произошел разрыв, большая потеря крови (что является тяжелой акушерской травмой) с формированием — влагалищного свища.

По окончании родов врач осмотрела родовые пути и зашила их самостоятельно. Считает, что в сложившейся ситуации врач должна была созвать консилиум, для выбора дальнейшей тактики лечения. Необходимо было вызвать врача хирурга, двух врачей ассистентов. Так как неправильное наложение швов и плохое заживление раны приводит к нарушению функции сфинктера прямой кишки и провоцирует недержание газов и кала, что и произошло в ее случае.

Истец выписана из больницы с диагнозом «ректовагинальный свищ после разрыва промежности в родах». В анамнезе от13.06.2012 врачом Г.. было указано на оперативное лечение с целью улучшения качества жизни.

В последствии 14.06.2012г. сделана операция «сфинктеролеваторопластика с ликвидацией ректовагинального свища».

В результате истцу причинен вред здоровью, который выражается в постоянном подтекании каловых масс из влагалищного отверстия, без выраженного позыва на дефекацию. Кроме этого по настоящее время нет семейной жизни, и в будущем есть вероятность потери семьи.

В судебном заседании истец Ш.. иск поддержала, в дополнениях к исковому заявлению указала, что при разрыве промежности 3 степени ушивание должен производить опытный хирург, у нее были показания для операции кесарева сечения, тактика ведения пациента выбрана неправильно. В результате некачественно оказанной медицинской помощи ей причинены физические и нравственные страдания – подтекание кала из влагалища, невозможность нахождения в обществе, ведения супружеской жизни. (л.д.233-236 т.1) Также в судебном заседании пояснила, что с ответчиком был заключен договор на оказание медицинских услуг (в последующем в ходе рассмотрения дела данный договор не был представлен, но ответчиком данное обстоятельство не оспорено.) В период беременности она наблюдалась у Д… в платном Центре репродуктивного здоровья, ее рекомендовали знакомые как хорошего специалиста, и истец настаивала, чтобы роды принимала именно она. (л.д.168-169 т.1)

Представитель ответчика Государственной Новосибирской областной клинической больницы С.. иск не признала, дала соответствующие пояснения, представила письменные возражения. (л.д.179-183 т.1)

Третье лицо Д.. в судебное заседание не явилась, о времени и месте рассмотрения дела извещена надлежащим образом.

Выслушав пояснения, заключение прокурора, исследовав письменные материалы дела, суд приходит к следующему.

Судом установлено, что Д.. работает в врачом акушером-гинекологом в родовом отделении Государственной Новосибирской областной клинической больницы. (л.д.237-247 т.1)

Ш.. поступила в ГБУЗ НСО «ГНОКБ» 29.10.2011 в 08.10 с диагнозом : беременность 1, роды 1, 40 недель. При поступлении была осмотрена, выполнен сбор анамнеза, оценка состояния, выставлен диагноз: беременность 1, 41 неделя. Последующее наблюдение и медицинская помощь подробно описаны в истории болезни. Диагноз заключительный : основной – беременность 1, 41-42 недели, самопроизвольные роды 29.10.2011 ректо-вагинальный свищ. Сопутствующий – миопия средней степени тяжести. Хронический цистит, ремиссия. Оперативное лечение 29.10.2011 эпизиотомия, рафия, ушивание прямой кишки, разрыва промежности 3 степени. (л.д.15-17 т.2)

Читайте также:  Общий анализ крови расшифровка результатов, нормы и причины отклонений

В последующем по направлению поликлиники с 13.06.2012 проходила стационарное лечение в ГБУЗ НСО «ГНОКБ» плановом порядке, выписана 23.06.2012 в удовлетворительном состоянии. (л.д.17об.-19 т.2)

Ранее участвуя в судебном заседании Д.. пояснила, что работает в врачом акушером-гинекологом в Государственной Новосибирской областной клинической больницы. Она принимала роды у Ш. роды были неплановые экстренные (плановые – это когда проводится кесарево). Показаний для проведения операции кесарево сечения у Ш.. не было. Желание женщины не является основанием для проведения такой операции. Оснований для созыва консилиума врачей не имелось. Имеющаяся у нее специальность и опыт работы позволяли производить зашивание разрыва, которое она провела по установленной методике, и которая описана в истории болезни пациентки. Считает, что лечение проведено правильно. (л.д.169-170 т.1)

В соответствии с п. 9 ч. 5 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

В силу ч. 2 и ч. 3 ст. 98 Федерального закона от 21.11.2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

В силу п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к отношениям сторон подлежит применению законодательство о защите прав потребителей.

Согласно ст. (ред. от 24.04.2020) > «О защите прав потребителей» > Глава I. Общие положения > Статья 4. Качество товара (работы, услуги)» target=»_blank»>4 Закона РФ от 7.02.1992 N 2300-I «О защите прав потребителей», исполнитель обязан оказать услугу, качество которой соответствует договору.

При отсутствии в договоре условий о качестве услуги исполнитель обязан оказать услугу, соответствующую обычно предъявляемым требованиям и пригодную для целей, для которых услуга такого рода обычно используется.

Согласно ст. Раздел IV. Отдельные виды обязательств > Глава 59. Обязательства вследствие причинения вреда > § 1. Общие положения о возмещении вреда > Статья 1064. Общие основания ответственности за причинение вреда» target=»_blank»>1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В силу статьи (ред. от 24.04.2020) > «О защите прав потребителей» > Глава I. Общие положения > Статья 15. Компенсация морального вреда» target=»_blank»>15 Закона РФ «О защите прав потребителей» моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

Таким образом, исходя из характера спорного правоотношения, обязанность представлять доказательства надлежащего оказания медицинских услуг и оснований освобождения от ответственности лежит на ответчике.

Для установления указанных обстоятельств судом назначена судебно- медицинская экспертиза.

Заключением экспертизы ГБУЗ Новосибирской области «Новосибирское областное клиническое бюро судебно-медицинской экспертизы» №205-К от 04.12.2013г. (л.д.8-20 т.2) сделаны выводы :

1.Согласно Истории родов №4-3746 Ш.. при поступлении 29.10.11г. 08:10 в родильный дом ГБУЗ НСО «ГНОКБ» был выставлен диагноз: Беременность 1 (первая), 41 неделя. ОГА (отягощенный гинекологический анамнез). Продольное положение, головное предлежание плода. Миопатия средней степени обоих глаз. Хронический цистит, ремиссия. Хронический гастрит, ремиссия. ДСТ (дисплазия соединительной ткани): ДХЛЖ (дополнительная хорда левого желудочка), незначительная аневризма межпредсердной перегородки. 1-ый период родов, латентная фаза.

В соответствии с выставленным диагнозом, тактика ведения родов у Ш.. через естественные родовые пути была выбрана правильно.

2.Медицинская помощь врачом — акушером-гинекологом родильного дома ГБУЗ НСО «ГНОКБ» Ш.. на протяжении всех периодов родов была оказана правильно в соответствии существующего стандарта.

3.У Ш.. имели место негативные последствия, потребовавшие её лечения после родов, в результате сформировавшего ректо-вагинального свища (дефекта ткани между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки) после ушивания разрыва промежности 3-й степени во время родов с недержанием газов и кала, попаданием кала во влагалище.

4.Врач — акушер-гинеколог, принимающий роды, имеет право самостоятельно зашивать промежность в случае её разрыва 3-й степени и при отсутствии врача-хирурга.

5.Каких-либо нарушений со стороны врача — акушера-гинеколога родильного дома ГБУЗ НСО «ГНОКБ», принимавшей роды у Ш. на протяжении всего периода родов не усматривается.

Негативные последствия у Ш.. в виде формирования ректо-вагинального свища, потребовавшего лечения после родов, после ушивания разрыва промежности 3-й степени, не находятся в прямой причинно-следственной связи с действиями врача — акушера-гинеколога, принимавшего роды у Ш.. и ушивавшей разрыв промежности.

6.Достоверно установить, была ли у Ш.. генетическая предрасположенность, влияющая на возникновение разрыва промежности и на успешность заживления данного разрыва, не представляется возможным, так как такое обследование ей не проводилось в связи с отсутствием клинических показаний, как во время течения беременности, так и во время родов.

Если бы у Ш.. имелась бы генетическая предрасположенность к разрывам и плохому заживлению разрывов, врач -акушер-гинеколог родильного дома ГБУЗ НСО «ГНОКБ» во время принятия родов у Ш.. 29.10.11г. не смог этого установить, так как для этого необходимы специальные методы исследования и консультация врача-генетика

Генетическая предрасположенность к плохой растяжимости мягких тканей или её дисплазии, возможно, установить вне беременности с использованием прицельных методов (обследование на данную предрасположенность) консультирования и обследования у врача-генетика.

7.Индивидуальные особенности организма Ш.. могли повлиять на успешность заживления родовой травмы промежности, так как процесс заживления и восстановления тканей у каждого человека различен и не возможно предугадать, как будет протекать процесс заживление данного пациента в послеродовый период.

В представленных медицинских документах нет сведений о том, что у Ш.. имеется предрасположенность к осложнениям в послеоперационном периоде, после проведённых ей неоднократных операционных вмешательствах

8.Согласно представленным медицинским документам, имевшаяся несостоятельность анального сфинктера у Ш. помимо ректо-вагинального свища, подтверждается физикальными методами обследования врачом-колопроктологом, которое ей неоднократно проводилось после появления жалоб пациента на подтекание каловых масс из влагалища.

9.Лечебно-охранительный режим после ушивания разрыва промежности 3-й степени Ш.. был назначен правильно. Не соблюдение рекомендованного лечебно-оздоровительного режима Ш.. могло негативно повлиять на успешность заживления родовой травмы промежности, однако, по имеющимся материалам дела, установить, соблюдала ли пациентка данный режим в послеоперационный период, не представляется возможным.

10.Даже правильно и качественно проведённое ушивание разрыва промежности 3-й степени не исключает возникновение послеоперационных осложнений, в том числе и формирование ректо-вагинального свища; всё зависит от индивидуальной способности организма к восстановлению утраченной функции.

11.Абсолютных показаний к проведению операции кесарева сечения у Ш.. не было.

12.Желание женщины не является показанием к проведению операции кесарева сечения в РФ.

С выводами судебной экспертизы истец Ш.. не согласна.

Однако ее доводы в этой части не могут быть приняты, т.к. экспертиза проведена экспертами высокой квалификации, имеющими длительный стаж работы (21 и 29 лет), высшую квалификационную категорию.

Для проведения экспертизы, судом была запрошена вся первичная медицинская документация, которую и использовали эксперты при проведении экспертизы, выводы сделаны в категоричной форме, исследование проведено и ответы даны в объеме поставленных перед экспертами вопросов.

Поскольку при рассмотрении дела установлено, что медицинская помощь врачом — акушером-гинекологом родильного дома ГБУЗ НСО «ГНОКБ» на протяжении всех периодов родов была оказана правильно в соответствии существующего стандарта, виновных действий ей не совершено, то основания для удовлетворения иска отсутствуют.

В удовлетворении иска Ш… о взыскании компенсации морального вреда – отказать.

Решение может быть обжаловано в Новосибирский областной суд в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме путем подачи апелляционной жалобы через суд вынесший настоящее решение.

Судья Пиотровская Ю.Е.

Решение в окончательной форме изготовлено 21.02.2014 г.

Ссылка на основную публикацию
Свищ после операции, симптомы и диагностика, удаление и профилактика
Свищ на шве после операции на животе КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ — изолированные от брюшной полости отверстия в кишечной стенке, через которые...
Свекольный квас — полезные свойства и 5 рецептов — БУДЕТ ВКУСНО! медиаплатформа МирТесен
Свекольный квас: рецепты вкусного и полезного напитка На сегодняшний день свекла широко применяется не только в кулинарии, но и в...
Свекольный сок польза и вред, как правильно пить
Свекольный сок: польза и вред для организма История свекольного сока Свекла - это очень вкусный и полезный продукт, который часто...
Свищ при геморрое симптомы и методы лечения 1
Опасен ли свищ при геморрое и что делать для улучшения самочувствия? 2 способа лечения Свищ при геморрое – явление, вызывающее...
Adblock detector