СИСТЕМНЫE ГИПЕРТЕНЗИИ- ПРИЛОЖЕНИЕ К CONSILIUM MEDICUM Том 08N 22006

Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечении артериальной гипертонии

Казанский государственный медицинский университет

С огласно результатам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», распространенность артериальной гипертонии (АГ) составляет 39,5%, осведомленность о наличии АГ — 77,9%, лечатся 59,4% населения, причем эффективно лечатся 21,5%. На первом месте по числу назначений антигипертензивных средств находятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) — 70,7% [1].
Начало изучению ИАПФ было положено в 1960-х годах, когда установили наличие пептидов в яде бразильской змеи Bothrops jararaka, укус которой приводил к резкому падению уровня артериального давления (АД) [2]. Эти пептиды потенцировали гипотензивный эффект брадикинина, подавляя фермент, отвечающий за его разрушение (кининаза 2). Данное вещество было названо «брадикининпотенцирующий фактор». Позднее Yang и соавт. показали, что это вещество идентично АПФ [3]. В результате данных исследований был создан первый ИАПФ тепротид. В 1977 г. был синтезирован первый пероральный ИАПФ каптоприл [4]. В 1980 г. Patchett и соавт. [5] был разработан новый класс ИАПФ — карбоксильный дипептид эналаприл. Далее были синтезированы иные ИАПФ, имеющие свои особенности.

Классификация ИАПФ
Имеются 2 классификации ИАПФ: фармакокинетическая и химическая. По фармакокинетической классификации (табл. 1) выделяются 3 группы препаратов: 1 — подобные каптоприлу, являющиеся лекарствами в активной форме; 2 — пролекарства, которые в печени преобразуются в активные вещества; 3 — водорастворимые, не метаболизирующиеся в печени лекарства в активной форме (лизиноприл).
Согласно химической классификации (табл. 2) ИАПФ делятся на 3 группы в зависимости от наличия в молекуле ИАПФ окончания для присоединения к цинксодержащему рецептору мембраны клетки [7]: 1-я группа содержит сульфгидрильную группу, 2-я группа — карбоксильную группу, 3-я группа — фосфорильную (фосфинильную) группу.

Метаболизм ИАПФ
Активные лекарства (каптоприл, лизиноприл) после всасывания в кровоток оказывают свое действие непосредственно. Пролекарства (неактивные вещества) после всасывания в печени должны превратиться в активные вещества (диациды) и лишь потом оказать свое специфическое действие. После этого происходит элиминация веществ, которая может осуществляться двумя путями: через печень или почки. Большинство ИАПФ элиминируется через почки. В связи с этим при снижении выделительной функции почек (в том числе при резком снижении АД из-за действия антигипертензивных средств) возможно замедление элиминации ИАПФ, что может привести к избыточному его накоплению в крови и развитию побочного действия. Это весьма актуально у пожилых людей, поскольку фильтрационная способность почек уменьшается с возрастом. Однако за счет гидрофильности лизиноприл может быть препаратом выбора для пациентов с избыточной массой тела, что также актуально на современном этапе.
Два пути выведения (через печень и почки) имеют четыре ИАПФ — зофеноприл, спираприл, трандолаприл и фозиноприл. Показано, что при нарушении выделительной функции почек элиминация фозиноприла переключается на печеночный механизм [8]. При нарушении функции печени выделение препарата происходит преимущественно через почки без изменения его клиренса. Это позволяет использовать фозиноприл и остальные три ИАПФ при почечной недостаточности [9]. Для пациентов с заболеваниями печени остается актуальным выбор препарата, путь элиминации которого осуществляется исключительно путем почечной экскреции.
Наиболее распространенные ИАПФ представлены в табл. 3.
Основной механизм действия ИАПФ заключается в блокировании превращения ангиотензина I в ангиотензин II.

Эффекты ИАПФ
Выделяют несколько важных эффектов, присущих ИАПФ как классу лекарственных средств.
I. Гемодинамические эффекты
1. ИАПФ снижают общее периферическое сопротивление.
2. ИАПФ уменьшают давление наполнения левого желудочка.
3. ИАПФ не изменяют минутный объем кровообращения.
4. ИАПФ мало влияют на частоту сердечных сокращений [10-18].
5. ИАПФ уменьшают эндотелиальную дисфункцию. Данное свойство связывают с ослаблением вазоконстрикции и усилением выработки оксида азота в результате увеличения образования брадикинина при блокаде кининазы 2 (АПФ) [19, 20].
II. Нейрогуморальные эффекты
1. ИАПФ снижают уровни ангиотензина II и альдостерона и увеличивают выработку ренина и концентрацию ангиотензина [21-23].
2. ИАПФ снижают уровни адреналина, норадреналина и вазопрессина в плазме в результате блокирования ангиотензина II, который стимулирует секрецию катехоламинов в мозговом слое надпочечников.
3. ИАПФ увеличивают уровни кининов, простациклина и оксида азота [19, 20].
III. Антипролиферативные эффекты
Ингибиторы АПФ вызывают регресс гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). По данным метаанализа 109 исследований, ИАПФ уменьшали ГЛЖ в среднем на 45 г (16,3%). Отношение регрессии гипертрофии миокарда к снижению уровня АД было максимальным в сравнении с остальными группами гипотензивных препаратов — 2,3 г/мм рт. ст. [24]. Возможными механизмами действия ИАПФ в отношении ГЛЖ считаются: 1. Механическая причина (снижение АД — уменьшение постнагрузки). 2. Специфический эффект на ангиотензин II — изменение способности стимуляции роста [25]. 3. Уменьшение индуцируемой ангиотензином II симпатической активности [6]. Кроме того, ИАПФ уменьшают образование коллагена за счет блока ангиотензина II, который действует как непосредственно на фибробласты, так и косвенно за счет стимуляции секреции альдостерона [26].
Появились новые данные по объяснению антифибротического действия ИАПФ на миокард при АГ. Исследователи считают, что этот эффект ИАПФ является результатом ингибиции гидролиза N-ацетил-серил-аспартил-лизил-пролина, приводящей к уменьшению пролиферации фибробластов, воспалительных клеток инфильтрации, экспрессии трансформирующего фактора роста-b и отложению коллагена [27].
IV. Ренопротективные эффекты
ИАПФ оказывают благоприятный эффект на почки, так как расширяют преимущественно эфферентные артериолы и меньше влияют на афферентные. В связи с этим внутриклубочковое давление снижается, уменьшается протеинурия, увеличивается почечный плазмоток с незначительным изменением скорости клубочковой фильтрации. Показано, что ИАПФ уменьшают почечное сосудистое сопротивление [28]. Скорость клубочковой фильтрации остается неизмененной или увеличивается вместе с фильтрационной фракцией [29]. Почечная вазодилатация может быть связана с увеличением внутрипочечной концентрации кининов из-за уменьшения скорости их распада [30].
Длительная терапия ИАПФ уменьшает темпы прогрессирования морфологических изменений в почках у пациентов с АГ, что связывают с ослаблением «гемодинамического удара» на сосуды клубочков из-за более выраженной дилатации эфферентных артериол [31]. Кроме того, уменьшается неблагоприятное действие ангиотензина II на эндотелий и подоциты, улучшается кровоснабжение почечной ткани [29]
V. Воздействие на фибринолитическую систему
Известно, что ангиотензин II стимулирует синтез ингибитора активатора плазминогена-1 (РАI-I) и стимулирует агрегацию тромбоцитов. Брадикинин стимулирует активатор тканевого плазминогена. Блокирование ангиотензина II с помощью ИАПФ приводит к обратным эффектам [32-35].
VI. Воздействие на атеросклеротический процесс
В эксперименте было показано замедление развития атеросклероза при назначении ИАПФ [36, 37]. Этот эффект можно объяснить блокадой образования ангиотензина II и увеличения уровней брадикинина и оксида азота, которые улучшают эндотелиальную функцию.
Опубликован анализ трех исследований (HOPE, EUROPA, PEACE) по влиянию ИАПФ у 29 805 пациентов с наличием атеросклероза, но без дисфункции левого желудочка, на показатели общей смертности и фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий. Показано, что назначение ИАПФ приводит к достоверному снижению общей смертности (7,8 против 8,9%, p=0,0004), сердечно-сосудистой смертности (4,3 против 5,2%, p=0,0002), нефатальных инфарктов миокарда (5,3 против 6,4%, p=0,0001), мозговых инсультов (2,2 против 2,8%, p=0,0004), сердечной недостаточности (2,1 против 2,7%, p=0,0007) и проведению аортокоронарного шунтирования — АКШ (6,0 против 6,9%, p=0,0036). Эти данные оказались аналогичными результатам, полученным при анализе 5 исследований у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) или дисфункцией левого желудочка. Авторы заключили, что назначение ИАПФ должно быть рассмотрено всем пациентам с промежуточным риском при наличии атеросклеротического процесса [38].
В исследовании PHYLLIS сравнивали влияние ИАПФ фозиноприла и диуретика гидрохлортиазида на каротидный атеросклероз у 508 пациентов с АГ и бессимптомным атеросклерозом сонных артерий. В двух других группах (фозиноприл и гидрохлортиазид) дополнительно к гипотензивным средствам назначали правастатин. Лечение продолжали в среднем 2,6 года. Контрольное ультразвуковое обследование сонных артерий показало, что в группе гидрохлортиазида без правастатина произошло прогрессирование атеросклеротического процесса. В группе фозиноприла, а также в группах с добавлением правастатина таких изменений не выявлено [39].
VI. ИАПФ и центральная нервная система
АПФ найден в центральной нервной системе — в эндотелии церебральных артерий, клетках хориоидного сплетения и астроцитах. АПФ, ангиотензин II и рецепторы к нему имеются в допаминсинтезирующих нейронах в ядре нерва вагуса [40]. ИАПФ, возможно, взаимодействуют с мозговой тканью и цереброваскулярным АПФ, а также опосредованно на других уровнях центральной и автономной нервных систем [41].
В исследовании HOPE изучали ИАПФ рамиприл у 9297 пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, причем у 1013 человек в анамнезе был мозговой инсульт. В этой группе пациентов рамиприл эффективно снизил АД (на 11/4 мм рт. ст.), а комбинированная конечная точка (инсульт, инфаркт миокарда и смерть) была ниже на 30% [42, 43].
В исследовании PROGRESS оценивали влияние ИАПФ периндоприла и/или его комбинации с диуретиком индапамидом у 6105 пациентов с мозговым инсультом в анамнезе. Комбинированная терапия (периндоприл + индапамид) привела к снижению АД на 12/5 мм рт. ст. и снижению риска мозгового инсульта на 43%, в то время как монотерапия периндоприлом снизила АД на 5/2 мм рт. ст. и уменьшила риск развития мозгового инсульта только на 4% [44].

Читайте также:  Омез инструкция по применению показания, противопоказания, побочное действие – описание Omez лиофили

Основные механизмы антигипертензивного действия ИАПФ [41]
1. Снижение уровня циркулирующего ангиотензина II.
2. Снижение уровня тканевого ангиотензина II.
3. Модуляция и даун-регуляция адренергической активности (высвобождение норадреналина из терминальных нейронов).
4. Уменьшение высвобождения вазоконстрикторного эндотелина из сосудистого эндотелия.
5. Увеличение образования вазодилатирующих веществ — брадикинина, простагландинов.
6. Натрийурез или уменьшение задержки натрия из-за уменьшения высвобождения альдостерона и увеличения почечного кровотока.
7. Воздействие на инсулиновые механизмы повышения АД (инсулин способствует задержке натрия и стимулирует рецепторы ангиотензина II типа 1).

Таблица 1. Фармакокинетическая классификация ИАПФ (модифицировано по [6])

Таблица 2. Химическая классификация ИАПФ (модифицировано по [7])

Таблица 3. Наиболее распространенные ИАПФ

Доказательная база по применению ИАПФ при АГ
В исследовании STOP-2 сравнивали лечение стандартными антигипертензивными средствами ( b -адреноблокаторы и диуретики) и новыми препаратами (антагонисты кальция и ИАПФ) у 6614 больных АГ старше 70 лет. В качестве ИАПФ применяли эналаприл и лизиноприл. Снижение АД оказалось одинаковым в обеих группах лечения. Частота первичной комбинированной конечной точки (фатальные инсульт и инфаркт миокарда и другие сердечно-сосудистые осложнения) и других конечных точек также были одинаковыми [45].
В исследовании САРРР сравнивали результаты лечения ИАПФ каптоприлом и стандартной терапии (диуретики и b -адреноблокаторы) у 10 985 больных АГ. По комбинированной конечной точке (мозговой инсульт, инфаркт миокарда и сердечно-сосудистая смерть) различий не выявлено. В группе каптоприла снизилась частота развития сахарного диабета. Кроме того, в подгруппе больных сахарным диабетом каптоприл имел преимущества по эффективности в профилактике сердечно-сосудистых осложнений [46].
В исследовании ANBP-2 сравнивали лечение ИАПФ эналаприлом и диуретиком гидрохлортиазидом у 6083 больных АГ. При одинаковой гипотензивной эффективности двух препаратов кумулятивная частота смерти и сердечно-сосудистых осложнений оказалась ниже в группе ИАПФ за счет снижения частоты инфаркта миокарда [47].

Показания для назначения ИАПФ при АГ
С учетом представленных выше данных сформулировались показания для назначения ИАПФ при АГ, которые нашли отражение в новой редакции рекомендаций по ведению пациентов с АГ Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2004 г. Согласно рекомендациям ВНОК «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии», 2-й пересмотр [48], к клиническим ситуациям в пользу применения ИАПФ относятся: ХСН, дисфункция левого желудочка, перенесенный инфаркт миокарда, диабетическая и гипертоническая нефропатии, протеинурия.

Противопоказания к применению ИАПФ
ИАПФ противопоказаны при беременности (тератогенный эффект), двустороннем стенозе почечных артерий (снижение почечного кровотока и провоцирование почечной недостаточности), гиперкалиемии.
С осторожностью ИАПФ следует применять:
• при гемодинамически значимых митральном или аортальном стенозах (вазодилатация при фиксированном минутном объеме крови может привести к выраженной гипотензии);
• при наличии сухого кашля (появление побочного действия будет «прикрыто» собственным кашлем);
• высокосолевой диете (нивелирование действия ИАПФ из-за стимуляции ренин-ангиотензиновой системы);
• сверхдиурезе (вазодилатация при уменьшенном объеме крови может привести к длительному и резкому снижению АД).

Побочные эффекты ИАПФ
Побочные эффекты ИАПФ можно разделить на 2 группы: 1) общие для всех гипотензивных и 2) характерные для ИАПФ.
К общим для всех гипотензивных средств побочным эффектам ИАПФ относятся: головная боль, головокружение, покраснение лица, кожная сыпь, утомляемость.
К характерным для ИАПФ побочным эффектам относятся: сухой кашель, ангионевротические отеки, гиперкалиемия, почечная недостаточность. Для высоких доз каптоприла (более 150 мг/сут) были описаны такие побочные эффекты, как нейтропения, протеинурия, извращение вкуса.
Сухой кашель встречается при назначении ИАПФ, по различным данным, в 1-30% случаев, причем в 2% кашель является поводом для отмены препарата [49]. Причиной кашля считают раздражение нервных окончаний бронхов брадикинином, который избыточно накапливается в легких в результате блокирования его распада ИАПФ.
Ангионевротические отеки, возникающие при назначении ИАПФ, вероятно, связаны с подкожными эффектами брадикинина [50].
Гиперкалиемия при применении ИАПФ возникает в результате уменьшения уровня (блокирования) альдостерона, который в норме должен выводить калий.
Таким образом, у ИАПФ имеются многочисленные положительные эффекты, дающие им право занимать лидирующие позиции среди назначаемых антигипертензивных средств.
ИАПФ являются препаратами первого выбора при наличии у больных АГ сопутствующей ХСН, а также после перенесенного инфаркта миокарда. ИАПФ показаны пациентам с АГ с сопутствующей ИБС, так как оказывают положительные эффекты на атеросклеротический процесс и состояние фибринолитической системы.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента длительного действия в лечении артериальной гипертензии

Широкое распространение артериальной гипертензии (АГ) среди населения и ее роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений определяют актуальность проведения своевременной и адекватной антигипертензивной терапии. Многочисленные контролируемые исследования

Широкое распространение артериальной гипертензии (АГ) среди населения и ее роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений определяют актуальность проведения своевременной и адекватной антигипертензивной терапии. Многочисленные контролируемые исследования показали высокую эффективность медикаментозных методов вторичной профилактики АГ в снижении частоты возникновения инсультов, сердечной и почечной недостаточности, в том числе и при мягкой АГ.

В клиническую практику для лечения АГ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) широко вошли с 70-х годов прошлого века, став антигипертензивными препаратами первого ряда в лечении АГ.

Оригинальность препаратов данного класса состоит в том, что они впервые предоставили врачу возможность активно вмешиваться в ферментативные процессы, протекающие в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС).

Действуя через блокаду образования ангиотензина II (АII), иАПФ оказывают влияние на систему регуляции артериального давления (АД) и в конечном итоге приводят к уменьшению отрицательных моментов, связанных с активацией рецепторов АII 1-го подтипа: они устраняют патологическую вазоконстрикцию, подавляют клеточный рост и пролиферацию миокарда и гладкомышечных клеток сосудов, ослабляют симпатическую активацию, уменьшают задержку натрия и воды.

Читайте также:  Обруч для похудения эффективность, польза, помогает ли убрать живот и бока

Кроме воздействия на прессорные системы регуляции АД, иАПФ действуют и на депрессорные системы, повышая их активность за счет замедления деградации вазодепрессорных пептидов — брадикинина и простагландина Е2, которые вызывают релаксацию гладких мышц сосудов и способствуют продуцированию вазодилатирующих простаноидов и высвобождению эндотелийрелаксирующего фактора.

Эти патофизиологические механизмы обеспечивают основные фармакотерапевтические эффекты иАПФ: антигипертензивное и органопротекторное действие, отсутствие значимого влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, уменьшение продукции альдостерона корой надпочечников, уменьшение выработки адреналина и норадреналина, подавление активности АПФ, снижение содержания АII и повышение содержания брадикинина и простагландинов в плазме крови.

В настоящее время в клиническую практику внедрены иАПФ 3-го поколения. Препараты из группы иАПФ отличаются между собой:

  • по химической структуре (наличие или отсутствие сульфгидрильной группы);
  • фармакокинетическим свойствам (наличие активного метаболита, особенность элиминации из организма, продолжительность действия, тканевая специфичность).

В зависимости от наличия в молекуле иАПФ структуры, взаимодейст­вующей с активным центром АПФ, различают:

  • содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл, пивалоприл, зофеноприл);
  • содержащие карбоксильную группу (эналаприл, лизиноприл, цилазаприл, рамиприл, периндоприл, беназеприл, моэксиприл);
  • содержащие фосфинильную/фосфорильную группу (фозиноприл).

Наличие сульфгидрильной группы в химической формуле иАПФ может определять степень связывания его с активным центром АПФ. В то же время именно с сульфгидрильной группой связывают развитие некоторых нежелательных побочных эффектов, таких как нарушение вкуса, кожная сыпь. Эта же сульфгидрильная группа вследствие легкого окисления может быть ответственна за более короткую продолжительность дейст­вия препарата.

В зависимости от особенностей метаболизма и путей элиминации, иАПФ подразделяются на три класса (Opie L., 1992):

Класс I — липофильные лекарства, неактивные метаболиты которых имеют печеночный путь выведения (каптоприл).

Класс II — липофильные пролекар­ства:

  • Подкласс IIА — препараты, активные метаболиты которых выводятся преимущественно через почки (квинаприл, эналаприл, периндоприл и др.).
  • Подкласс IIВ — препараты, активные метаболиты которых имеют печеночный и почечный пути элиминации (фозиноприл, моэксиприл, рамиприл, трандолаприл).

Класс III — гидрофильные лекар­ства, не метаболизирующиеся в организме и выводящиеся почками в неизмененном виде (лизиноприл).

Большинство иАПФ (исключение — каптоприл и лизиноприл) являются пролекарствами, биотрансформация которых в активные метаболиты происходит главным образом в печени, в меньшей мере — в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и внесосудистых тканях. В связи с этим у больных с печеночной недостаточностью образование активных форм иАПФ из пролекарств может существенно снижаться. Ингибиторы АПФ в виде пролекарств отличаются от неэстерифицированных препаратов несколько более отсроченным началом действия и увеличением продолжительности эффекта.

По продолжительности клинического эффекта иАПФ делятся на препараты:

  • короткого действия, которые необходимо назначать 2–3 раза в сутки (каптоприл);
  • средней продолжительности дейст­вия, которые необходимо принимать 2 раза в сутки (эналаприл, спираприл, беназеприл);
  • длительного действия, которые в большинстве случаев можно принимать 1 раз в сутки (квинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, трандолаприл, фозиноприл и др.).

Гемодинамические эффекты иАПФ связаны с влиянием на сосудистый тонус и заключаются в периферической вазодилатации (cнижение пред- и постнагрузки на миокард), снижении общего периферического сопротивления сосудов и системного АД, улучшении регионарного кровотока. С ослаблением воздействия АII на системную и внутрипочечную гемодинамику связаны кратковременные эффекты иАПФ.

Долгосрочные эффекты обусловлены ослаблением стимулирующих эффектов АII на рост, пролиферацию клеток в сосудах, клубочках, канальцах и интерстициальной ткани почек при одновременном усилении антипролиферативных эффектов.

Важным свойством иАПФ является их способность оказывать органопротекторные эффекты, обусловленные устранением трофического действия АII и снижением симпатического влияния на органы-мишени, а именно:

  • кардиопротекторное действие: регрессия миокарда левого желудочка, замедление процессов ремоделирования сердца, антиишемическое и антиаритмическое действие;
  • ангиопротекторное действие: усиление эндотелийзависимой вазодилатации, торможение пролиферации гладкой мускулатуры артерий, цитопротекторное действие, анти­тромбоцитарный эффект;
  • нефропротекторное действие: увеличение натрийуреза и уменьшение калийуреза, снижение внутриклубочкового давления, торможение пролиферации и гипертрофии мезангиальных клеток, эпителиальных клеток почечных канальцев и фибробластов. Ингибиторы АПФ превосходят другие антигипертензивные средства по нефропротекторной активности, которая, по крайней мере, частично, не зависит от их антигипертензивного эффекта.

Преимуществом иАПФ перед некоторыми другими классами антигипертензивных лекарственных средств являются их метаболические эффекты, заключающиеся в улучшении метаболизма глюкозы, повышении чувст­вительности периферических тканей к инсулину, антиатерогенных и противовоспалительных свойствах.

В настоящее время накоплены данные о результатах многочисленных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность, безопасность и возможность благоприятных защитных эффектов долгосрочной терапии иАПФ у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в отношении органов-мишеней.

Ингибиторы АПФ характеризуются хорошим спектром переносимости. При их приеме могут возникать специфические (сухой кашель, «гипотония первой дозы», нарушение функ­ции почек, гиперкалиемия и ангионевротический отек) и неспецифические (нарушение вкуса, лейкопения, кожная сыпь и диспепсия) побочные эффекты.

На кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии факультета послевузовского профессионального образования врачей ММА им. И. М. Сеченова накоплен большой опыт изучения различных иАПФ у больных АГ, в том числе при сочетании ее с другими заболеваниями внутренних органов.

Особого внимания заслуживают иАПФ пролонгированного действия лизиноприл и фозиноприл. Первый из них — активный препарат, который не подвергается биотрансформации и выводится почками в неизмененном виде, что имеет значение у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и печени. Второй препарат (фозиноприл) имеет активные липофильные метаболиты, позволяющие ему хорошо проникать в ткани, обеспечивая максимальную органопротекторную активность препарата. Двойной путь (печеночный и почечный) элиминации метаболитов фозиноприла имеет значение у больных с почечной и печеночной недостаточностью. Накоплены результаты многочисленных клинических исследований, продемонстрировавших эффективность, хорошую переносимость, безопасность и возможность улучшения прогноза заболевания у больных АГ (табл. 1).

Эффективность и переносимость лизиноприла у больных АГ

Препараты лизиноприла, имеющие­ся в аптечной сети РФ, представлены в табл. 2.

Антигипертензивная эффективность и переносимость иАПФ лизиноприла в суточной дозе 10–20 мг изучена у 81 больного АГ I–II степени, в том числе в сочетании с хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ). Лизиноприл применялся в таблетках по 10 и 20 мг. Начальная доза составила 10 мг однократно в сутки. При недостаточной антигипертензивной эффективности по данным амбулаторных измерений АД доза лизиноприла повышалась до 20 мг однократно в сутки; в дальнейшем при необходимости дополнительно назначали гидрохлортиазид по 25 мг/сут (однократно утром). Продолжительность лечения — до 12 нед.

Всем больным проводилось суточное мониторирование АД (СМАД) с использованием осциллометрических регистраторов Schiller BR 102 по общепринятой методике. По данным СМАД рассчитывали усредненные показатели систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) в дневные и ночные часы, частоты сердечных сокращений (ЧСС). Вариабельность АД оценивали по стандартному отклонению варьирующей величины. Для оценки суточных изменений АД рассчитывали степень ночного снижения АД, равную процентному отношению разницы среднедневного и средненочного уровня АД к среднедневному. В качестве показателей нагрузки давлением оценивали процент гипертонических величин АД в различные периоды суток (в период бодрствования — более 140/90 мм рт. ст., в период сна — более 125/75 мм рт. ст.).

Читайте также:  Дюспаталин инструкция по применению показания, противопоказания, побочное действие – описание Duspat 1

Критериями хорошей антигипертензивной эффективности лизиноприла служили: снижение ДАД до 89 мм рт. ст. и менее и нормализация среднесуточного ДАД по результатам СМАД; удовлетворительной — снижение ДАД на 10 мм рт. ст. и более, но не до 89 мм рт. ст.; неудовлетворительной — при снижении ДАД менее чем на 10 мм рт. ст.

По данным опроса, осмотра, лабораторных и инструментальных (ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания — ФВД) методов исследования у всех больных оценивалась индивидуальная переносимость и безопасность лизиноприла, анализировалась частота развития и характер побочных реакций, время их возникновения в процессе долгосрочной терапии.

Переносимость препаратов оценивалась как хорошая при отсутствии побочных эффектов; удовлетворительная — при наличии побочных эффектов, не потребовавших отмены препарата; неудовлетворительная — при наличии побочных явлений, потребовавших отмены препарата.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Еxcel. Достоверность измерений оценивалась по парному t-критерию Стьюдента при р

Ж. М. Сизова, доктор медицинских наук, профессор
Т. Е. Морозова, доктор медицинских наук, профессор
Т. Б. Андрущишина
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Иапф классификация

Липофильные лекарственные вещества

каптоприл, алацеприл, альтиоприл

Препараты с преимущественно почечной экскрецией

эналаприл, беназеприл, периндоприл,
хинаприл, цилазаприл,

Препараты с двумя основными путями экскреции

моэксиприл, рамиприл, фозиноприл

Препараты с преимущественно печеночной экскрецией

Гидрофильные лекарственные вещества

лизиноприл, либензаприл, церонаприл

Первый класс — липофильные иАПФ, обладающие фармакологической активностью, но подвергающиеся в печени дальнейшим превращениям. Выводятся почечной экскрецией. Второй класс — пролекарства, которые становятся активными после гидролиза в печени и других органах и тканях. Их активная форма — диацидные метаболиты — выводятся различными путями, сообразно подразделению на подклассы. Третий класс — гидрофильные препараты, не метаболизирующиеся в организме. Циркулируют в крови вне связи с белками плазмы и выводятся почками в неизмененном виде [6].

По продолжительности антигипертензивного эффекта ингибиторы АПФ разделяют на три группы:

  1. Короткого действия — их необходимо назначать 2–3 раза в сутки (каптоприл).
  2. Со средней продолжительностью действия — назначать не менее 2 раз в сутки (эналаприл, рамиприл).
  3. Длительного действия — в большинстве случаев обеспечивают круглосуточный контроль за уровнем АД при приеме 1 раз в сутки (лизиноприл, периндоприл).

Клиническое использование иАПФ

Наиболее популярное и чаще всего используемое показание для назначения иАПФ — артериальная гипертензия различного происхождения. В этой роли препараты используются с момента своего появления (каптоприл). Существенными достоинствами, которые выделяют иАПФ среди других антигипертензивных средств, является их эффективность при высокоренинных гипертензиях, вызываемых атеросклеротическими стенозами почечных артерий. По оценкам исследователей, эта причина может лежать в основе стойкого повышения АД у 5–22 % больных различных возрастных групп. В то же время иАПФ сохраняют гипотензивный эффект и в отношении низкоренинных гипертензий. В целом снижение АД под влиянием монотерапии иАПФ происходит, по разным данным, у 40–80 % больных АГ. Помимо этого, клинико-экспериментально подтвержден их выраженный эффект при левожелудочковой гипертрофии . Он проявлялся у пациентов независимо от выраженности гипотензивного действия. Кроме того, улучшение податливости миокарда и уменьшение степени происходило при гипертрофии любого генеза [3, 4, 7].

Еще одним уникальным качеством при лечении АГ является доказанный многочисленными контролируемыми испытаниями профилактический эффект иАПФ. Он проявляется в снижении количества и тяжести ее осложнений. В частности, отмечено уменьшение количества инсультов приблизительно на 30 % и инфарктов миокарда — на 20 %. В этой связи, помимо упомянутых, еще одним аспектом использования является профилактика осложнений ИБС . Позитивные эффекты иАПФ на органы-мишени при различных заболеваниях объясняют их влиянием на обмен брадикинина, активатор регуляции NO-системы. В то же время, у ряда пациентов при обострениях хронической ИБС, не удается достигнуть улучшения, что обуславливает ограниченное применение иАПФ при стенокардии. Тем не менее, хроническая ИБС на фоне АГ и сердечной недостаточности после инфаркта миокарда является показанием для длительного лечения иАПФ. Положительный эффект лечения сказывается на изменении свойств миокарда и (в меньшей степени) улучшении коронарного кровотока [2, 7]. По данным литературы, оптимальными при лечении ИБС являются подходы к дозированию ИАПФ, представленные в таблице 3.

по 6,25 мг 2–3 раза в день

по 25 мг 2–3 раза в день

по 10 мг 2 раза в сутки

по 10 мг 2 раза в день

5 мг 2 раза в сутки

В последнее десятилетие подтвержден положительный эффект иАПФ на больных с хронической сердечной недостаточностью . При длительном приеме препаратов этой группы достоверно возрастало время до первого негативного побочного эффекта (смерть + госпитализация + обострение ХСН + инфаркт миокарда) и снижалась потребность в мочегонных препаратах. Существенно уменьшались клинические проявления, улучшалось качество жизни и прогноз таких пациентов. Стоит отметить, что иАПФ можно использовать совместно с сердечными гликозидами, что также является важным достоинством [8].

В эксперименте иАПФ тормозили развитие атеросклероза и его клинических проявлений (нарушения мозгового, коронарного и периферического кровообращения), что показано у больных с гомозиготными дислипопротеинемиями, у которых имелось троекратное увеличение риска инфаркта миокарда. В отличие от β-блокаторов иАПФ не оказывали неблагоприятного действия на липидный и углеводный обмен, вызывали увеличение экскреции мочевой кислоты [3, 9].

Специфическое поражение почек при сахарном диабете ( диабетическая нефропатия ) все в большей степени связывают с расстройствами органной гемодинамики, прежде всего констрикцией эфферентных сосудов, что приводит к повышению давления в капиллярах петель клубочков и гиперфильтрации. Процесс прогрессирует и происходит развитие гломерулосклероза. иАПФ устраняет эфферентную вазоконстрикцию, уменьшает гиперфильтрацию и микроальбуминурию. Эффект сохраняется и при возникновении у больных специфической вторичной гипертензии. В последнее время показан позитивный эффект иАПФ и при гломерулосклерозе иных видов. Помимо этого, продемонстрирован позитивный эффект сходного поражения печени при сахарном диабете [3, 6].

Имеются основания для эффективного применения иАПФ при легочной гипертонии у пациентов с врожденными пороками сердца , особенно после операции на сердце с коррекцией внутрисердечной гемодинамики, а также при синдроме Рейно, нефритах, склеродермии, мигрени . Сравнительно новым показанием к использованию иАПФ является стеноз базилярной артерии , который — как показывают предварительные оценки — определяет 27 % фатальных инсультов. Показан позитивный эффект в более 70 % случаев, который в 58 % заканчивался восстановлением просвета сосуда [2, 10].

К важным позитивным качествам иАПФ при их клиническом применении следует отнести и то, что в отличие от других гипотензивных препаратов они не противопоказаны при астме, различных депрессиях, диабете и атеросклерозе периферических сосудов и т. п. В подавляющем большинстве случаев они хорошо сочетаются с большинством широко употребляемых ЛС, а также могут использоваться с другими гипотензивными средствами — диуретиками, β-блокаторами и антагонистами кальциевых каналов.

Все препараты данной группы являются рецептурными и при появлении любых побочных эффектов необходима консультация врача. Хотя в целом стоит отметить, что при использовании иАПФ они сравнительно редки. В то же время из-за того, что все препараты данной группы способны вызывать внутриутробные дефекты, они строго противопоказаны при беременности , а также при кормлении грудью. Следует помнить об этом предостережении при использовании иАПФ у женщин детородного возраста.

В табл. 4 представлены показания, возможные побочные эффекты и примерная стоимость лечения некоторыми ингибиторами АПФ

Кашель, импотенция, с-м Стивенса-
Джонсона

Ссылка на основную публикацию
Сироп Цитовир-3 препарат для профилактики и лечения ОРВИ и гриппа Отзывы о товарах
Цитовир-3 отзывы Поделиться отзывом Ответить автору Согласен с автором Не согласен с автором Пожаловаться Страница отзыва первая помощь при простудах...
Синовиаль инструкция по применению показания, противопоказания, побочное действие – описание Synobia
Коксартрум инструкция по применению цена отзывы Витамины и БАДы Витаминные комплексы и различные добавки не являются лекарственными средствами, но они...
Синовит — диагностика и лечение в медицинском центре; Андреевские больницы — НЕБОЛИТ
Симптомы синовита коленного сустава Синовит – это воспалительный процесс, который происходит в синовиальной оболочке. В результате в полости сустава скапливается...
Сиропы от сухого кашля для детей обзор 18 лучших препаратов по возрастам
9 лучших лекарств от сухого кашля *Обзор лучших по мнению редакции expertology.ru. О критериях отбора. Данный материал носит субъективный характер,...
Adblock detector