Симптомы двусторонней пневмонии у пожилых людей — лечение, прогнозы, особенности обширного воспалени

Особенности пневмонии у пожилых людей. Какие виды болезни опаснее для лежачих стариков?

У лежачих пожилых людей заболевание начинается по причине застоя крови в малом круге кровообращения вследствие вынужденного горизонтального положения пациента. Болезнь может также возникнуть на фоне сердечной недостаточности — так называемая сердечная пневмония. Ухудшение циркуляции крови в легких сопровождается скоплением тканевой жидкости.

В данной статье речь пойдет о так называемой старческой пневмонии, развивающейся у престарелых людей (в том числе лежащих). Если вас интересует пневмония не у пожилых, то обратите внимание на статью о лежачих взрослых больных.

Особенности болезни в старческом возрасте

Болезни органов дыхания часто диагностируются в медицинской практике, особенно у престарелых пациентов. Согласно статистическим данным, пневмония наблюдается у каждого третьего из пожилых людей в возрасте от 65 лет. Заболевание негативно сказывается не только на состоянии легких, но и на организме в целом. Старческая пневмония приводит к сокращению жизни, она является одной из основных причин летального исхода.

В старости легкие и вся дыхательная система становятся уязвимыми для воздействия различных инфекционных агентов.

Длительное лежачее положение приводит у старых людей к нарушению дренажной функции бронхов; кроме того, в них сгущается слизь. Сосуды, в которых застаивается кровь, сдавливают альвеолы. Жидкая часть крови просачивается в нижние отделы дыхательных путей. Здесь создаются благоприятные условия для размножения болезнетворных микроорганизмов; их проникновение в легкие приводит к развитию пневмонии. Если у лежачего человека появляются отеки или пролежни в верхней части грудной клетки, то это указывает на нарушение кровотока в малом круге, что в последующем часто осложняется воспалением легких.

Факторы риска развития пневмонии у пожилых людей

Возникновению застойной пневмонии в старческом возрасте способствуют такие факторы, как:

хронические болезни бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем;
ослабление напряженности иммунитета;
длительное вынужденное положение лежа;
сахарный диабет;
онкологические заболевания
деформация скелета грудной клетки (сколиоз, кифоз, переломы ребер в анамнезе);
возраст старше 60 лет;
курение;
пренебрежение правилами личной гигиены.

Виды старческой пневмонии

Существует несколько видов пневмоний, которые чаще всего могут развиваться в старости. Так, крупозное воспаление легких в основном диагностируется у молодых людей; у стариков в основном обнаруживаются очаговая и интерстициальная разновидности болезни.

Очаговая

Очаговая пневмония — вид патологии, при котором поражается часть легких. Заболевание с самого начала протекает в острой форме. Характерные симптомы:

высокая температура;
учащенное сердцебиение;
лихорадка.

Данный вид заболевания сложно переносится людьми в старости, может вызывать негативные последствия.

Интерстициальная

Эта форма пневмонии характеризуется первичным воспалением интерстиция (соединительной ткани легких) с последующим переходом патологического процесса на альвеолы. Нарушение газообмена сопровождается развитием следующих клинических симптомов:

общее недомогание, слабость, сонливость;
одышка;
кашель с обильным выделением мокроты;
боль в груди;
субфебрильная температура.

Двустороннее воспаление легких

У пожилых людей чаще развивается двустороннее воспаление легких. Выделяют две разновидности болезни: очаговая и тотальная.

Тотальное воспаление легких у стариков встречается реже, нежели очаговое. Данный вид пневмонии быстро развивается и имеет яркие признаки. В данном случае полностью воспаляются легкие, больной не может нормально дышать. Такое воспаление легких прогноз имеет неблагоприятный, зачастую наступает летальный исход.

Очаговый подвид диагностируется чаще. Поражается только определенная часть легких с двух сторон. Такое заболевание часто начинается при искусственной вентиляции легких, к примеру, у тех, кто находится в реанимации. Зачастую прогноз неблагоприятен.

Гипостатическая (застойная) пневмония

Застойная (или гипостатическая) пневмония у пожилых обладает рядом особенностей, а ее диагностирование отличается сложностью. Гипостатическая пневмония у пожилых характеризуется небольшим количеством симптомов, среди которых выделяют:

боли в грудной клетке в районе сердца;
затылочные мышцы постоянно напряжены;
увеличивается температура тела до субфебрильных цифр (иногда — выше);
возникают неврологические признаки в виде головных болей, сонливости; нередко это состояние путают с инсультом;
появляется одышка в положении лежа;
сухой кашель, который впоследствии становится влажным с затрудненным отделением мокроты;
потливость;
отсутствие аппетита, тошнота.

Гипостатическая пневмония у пожилых лежачих людей протекает полиморфно, в результате чего врач не может сразу понять, какие именно органы поражены.

Симптоматика

Распознать воспаление легких у пожилых людей в начале развития болезни можно по характерным симптомам:

длительный кашель без выхода мокроты;
одышка в положении лежа;
боли в груди;
влажные мелкопузырчатые хрипы, выслушиваемые при аускультации;
хруст крепитации плевры.

Симптомы поначалу выражены слабо, но со временем болезнь прогрессирует, и признаки становятся более яркими. Если у лежачего больного началась пневмония, то лечение даже медикаментозным способом не дает эффекта. Чаще всего смерть наступает в результате быстрого развития болезни до терминальной стадии.

Пневмония в пожилом возрасте сопровождается также внелегочными признаками:

Сбои работы мозга: появляется притупленность действий и мыслей, сознание становится спутанным.
Сонливость.
Нарушения в работе ЖКТ, к примеру: пропадает аппетит, тошнит, болит живот.
Сердце работает в усиленном режиме, развивается тахикардия, аритмия. Возможно присоединение сердечной недостаточности.
Застой кровообращения в ногах.
Обостряются хронические патологии почек, появляются боли в спине; мочеиспускание становится бесконтрольным или, напротив, затрудненным.

Диагностика

Пневмония в старческом возрасте сложно диагностируется, ведь симптомы характерны для разных патологий дыхательной системы. Установить точный диагноз иногда может только консилиум с участием нескольких докторов:

пульмонолога;
кардиолога;
невролога;
рентгенолога.

Сначала проводится физикальный осмотр больного с прослушиванием (аускультацией) грудной клетки. При этом врач может услышать хрипы, ослабление дыхания, хруст крепитации плевры.

Комплекс последующих диагностических мероприятий включает лабораторные и инструментальные исследования:

анализы крови (общий и биохимический);
общий анализ мочи;
рентгенография грудной клетки;
бактериальный посев мокроты;
ЭКГ.

При необходимости пациенту проводят УЗИ плевральной полости, бронхоскопию, УЗИ сердца. В редких неясных случаях назначают КТ легких.

Методы лечения

“Лежачая пневмония” у старых людей лечится не просто, что обусловлено возрастными изменениями в органах. Если иммунная система слабая, то воспаление одного легкого быстро переходит на другое.

Основа лечения — антибиотикотерапия:

Антибиотики назначаются с учетом чувствительности к ним возбудителя (если его удалось выявить).
Смешанное инфицирование (при одновременном заражении разными бактериями) лечится при помощи препаратов широкого спектра действия
Атипичную пневмонию лечат с добавлением Эритромицина или Метронидазола.

Антибиотики на протяжении 3 суток вводятся внутривенно, после чего пациента переводят на оральное употребление лекарств. Общий курс антибактериальной терапии — 2-3 недели.

Симптоматическое лечение включает применение следующих групп препаратов:

сердечные гликозиды;
мочегонные;
отхаркивающие средства;
жаропонижающие, НПВП;
кортикостероидные гормоны;
иммуномодуляторы;
витамины;
антиоксиданты.

Если появляются угрожающие симптомы, нужна срочная госпитализация больного для лечения в условиях стационара. К опасным признакам относятся:

одышка больше получаса;
спутанность сознания;
лихорадка;
рост артериального давления;
обострение хронических болезней.

Возможные осложнения и прогнозы для больных пожилого возраста

К возможным осложнениям застойного воспаления легких относятся:

абсцесс легкого;
отек легких;
острая дыхательная недостаточность;
плеврит.

Сердечная пневмония опасна и возможным развитием острой сердечной недостаточности.

Развитие этих осложнений значительно ухудшает прогноз заболевания у престарелых пациентов.

Пневмония у пожилых не всегда имеет плохие прогнозы, все зависит от степени тяжести заболевания и общего состояния больного. Опасность заключается в “привыкании” возбудителей болезни к медикаментам. Если в начале развития болезни не будет оказана полноценная терапия, то прогноз окажется неблагоприятным.

Пневмония у лежачих пожилых людей имеет прогноз в несколько раз хуже, если есть дополнительные болезни, которые утяжеляют протекание патологии. Чаще всего в старческом возрасте имеются проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы, в результате чего ухудшается кровообращение, ткани и органы не получают достаточного количества полезных веществ. Процесс выздоровления проходит дольше. При сердечной недостаточности застаивается кровь в легких, что также негативно сказывается на процессе лечения пневмонии.

Риск развития пневмонии у пожилых возрастает в случае употребления большого количества медикаментов. Некоторые препараты способны негативно повлиять на выздоровление. Если одновременно принимать антибиотики, а также анальгетики, таблетки от высокого давления или диабета, то эффективность первых сокращается в несколько раз.

Справочные материалы (скачать)

Выберите раздел с нужными материалами по пневмонии:

Заключение

Пневмония – опасное заболевание для пожилых людей (особенно при сердечной недостаточности) которое надо своевременно обнаружить и начать лечение. В противном случае начинаются осложнения, что в старости нередко приводит к летальному исходу.

Для лежачего пожилого человека рекомендуется использовать ортопедический матрац. В рацион необходимо добавить больше фруктов и овощей, сократить количество жиров и тяжелой пищи. Полезно при воспалении легких проводить массаж груди и спины.

Постоянно нужно проветривать комнату, стараться использовать увлажнители воздуха. Зимой достаточно положить мокрое полотенце на радиатор или установить тарелку с водой на окно.

Вы можете обратиться за рекомендацией в раздел “Задать вопрос врачу”. Например, к нам обращались с вопросами такого типа: моей бабушке 88 лет, она лежит в реанимации, каковы прогнозы и от каких действий родственников может зависеть исход.

Воспаление легких у лежачих больных и пожилых людей: симптомы, прогноз, лечение

Пневмония у пожилых людей возникает на фоне снижения резервных способностей организма, накопления токсинов и повреждения тканей. При наличии хронических заболеваний воспаление легких после 50 лет возникает у 70% стариков более 3 раз в год.

У лежачих людей симптомы воспаления легочной паренхимы возникают на фоне застойного кровоснабжения, которое формируется вследствие малой подвижности. Отеки и пролежни – частая патология у старых людей. Если они появляются в верхней части грудной клетки – это признак нарушения кровоснабжения легочной паренхимы.

Причины развития пневмонии при постельном режиме
Симптомы начала заболевания
Внелегочная симптоматика в старческом возрасте
Лечение у пожилых людей
Антибиотикорезистентность и прогноз у лежачего больного
Двухсторонняя пневмония у стариков

Причины развития пневмонии при постельном режиме

Симптомы воспаления легких у лежачих пожилых людей возникают по нескольким причинам:

Наличие хронических легочных болезней (бронхит, ателектаз, диффузная эмфизема);
Гемодинамические нарушения малого круга кровоснабжения;
Бактериальная инфекция;
Обструктивные и аллергические заболевания (бронхиальная астма, поллиноз);
Аспирация жидкости из желудочно-кишечного тракта при отрыжках и рвоте;
Перенос инфекции из бактериальных очагов в других органах.

В зависимости от действия одного или нескольких вышеперечисленных этиологических факторов, симптомы воспаления легких у стариков могут изменяться.

На ранних стадиях патологии появляется сухой кашель. С течением времени его приступы становятся более сильными. Они с трудом поддаются лечению антибактериальными средствами.

При пневмонии у молодых людей типичным симптомом болезни является мокрота желтого цвета (катаральная). У пожилых больных ее характер – слизисто-гнойный с прожилками крови.

Температура при воспалении легких у лежачих пациентов повышается редко и незначительно. За длительное время существования патологии их организм привыкает к повышенной температурной реакции. С течением времени попадание пирогенных веществ при активном воспалительном процессе в организме не приводит к физиологической реакции. Максимальная температура, которую отмечают пульмонологи у стариков при стрептококковой пневмонии – 39 градусов.

Когда развивается пневмококковое двухстороннее воспаление у лежачего больного, цифры на термометре могут достигать 40 градусов. В такой ситуации прогноз относительно жизни человека – неблагоприятный.

Усиление частоты дыхания (тахипноэ) у пожилых пациентов часто наблюдается на фоне хронических легочных заболеваний, поэтому сложно отнести его к типичным симптомам воспалительного процесса в легких.

Симптомы начала заболевания

Пневмония у пожилых людей выявляется врачами по следующим признакам:

Малопродуктивный длительный кашель;
Слабое отхождение мокроты;
Одышка в лежачем положении;
Боли в грудной клетке при воспалении легочной паренхимы;
Укорочение перкуторного звука при пальцевом исследовании проводимости грудной стенки;
Выслушивание сухих хрипов фонендоскопом (при аускультации);
Крепитация плевры (хрустящий звук при дыхании).

Пневмония у пожилых больных нередко проявляется одной одышкаой. На фоне ослабленных резервных возможностей организма, многие ее симптомы не проявляются. Это представляет опасность при диагностике болезни.

Из-за слабовыраженных признаков патологии врачи поздно выставляют диагноз. При этом у старых пациентов пульмонологов воспаление легких быстро переходит из стартовой стадии в двухстороннюю инфильтрацию альвеолярной ткани. Антибиотиками лечить такую патологию не продуктивно.

На этом фоне прогноз пневмонии у лежачих больных неблагоприятный.

Осложняется лечение тем, что врачи не могут достоверно анализировать данные, полученные при аускультации и перкуссии. Подобные симптомы появляются при сердечных заболеваниях, хронической бронхообструктивной патологии и аллергических сужениях бронхов. Дополнительно в течение жизни у стариков развивается пневмосклероз легочной паренхимы, который является следствием рубцевания воспалительных изменений тканей.

Наиболее часто причиной летального исхода от воспаления легких у старых пациентов является быстрый переход из начальной стадии в терминальную при ошибочной интерпретации данных аускультации.

Внелегочная симптоматика в старческом возрасте

У 75% пожилых больных пневмонией наблюдаются внелегочные симптомы заболевания. При их возникновении прогноз в отношении излечения заболевания становится неблагоприятным.

Какие внелегочные признаки воспаления легкого в старческом возрасте:

Нарушение функционирования головного мозга – заторможенность, сонливость, спутанность сознания;
Патология желудочно-кишечного-тракта – потеря аппетита, тошнота, рвота, боли в животе;
Снижение мышечной подвижности за счет повышенных рефлексов;
Затруднение работы сердца – аритмия, повышенная частота сокращений;
Застойные изменения в нижних конечностях;
Активизация хронических болезней почек – гломерулонефрит, пиелонефрит.

Люди пожилого возраста должны понимать, что скопление большого количества хронических болезней затрудняет лечение любой патологии. При обострении хроники снижаются резервные возможности организма по борьбе с бактериальными инфекциями.

Лечение у пожилых людей

Лечение пневмонии у пожилых людей затруднено множеством патологических изменений в разных органах. Воспаление одного легкого при снижении иммунитета быстро переходит на второе. В такой ситуации врачам приходится проводить не только массивную антибиотикотерапию, но и назначать большое количество симптоматических средств для избавления от вторичной патологии.

Как лечить пневмонию у пожилого больного:

Выявление возбудителя заболевания и направленная антибиотикотерапия – преимущественная задача врача при лечении воспаления легкого у людей пожилого возраста;
При смешанных инфекциях (вызываются несколькими микроорганизмами одновременно) применяются антибиотики широкого спектра действия (защищенные пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны). При отсутствии динамики от лечения препаратом из одной группы, к схеме терапии добавляется лекарство из другой категории;
При атипичных пневмониях (хламидиозных, легионеллезных, микоплазмозных) к схеме добавляют эритромицин, метронидазол.

Поскольку иммунитет у пожилых больных ослаблен, в большинстве случаев при появлении первых признаков болезни они будут госпитализированы в пульмонологическое или терапевтическое отделение.

В последнее время врачи при лечении пневмонии у пожилых больных пользуются схемами антибиотикотерапии, которые предполагают парентеральное введение антибиотика в течение 2-3 дней, а затем переход на пероральное (через рот) применение того же лекарственного средства.

Обязательная госпитализация при воспалении легких проводится при симптомах:

Одышка более 30 в минуту;
Спутанное сознание;
Высокая лихорадка;
Артериальная гипертензия;
Обострения вторичных болезней.

Какие антибиотики применяются при пневмонии у старых людей:

Ампициллин;
Амоксициллин/клавуланата;
Цефуроксим;
Эритромицин и азитромицин;
Цефуроксим.

Симптоматически пневмония у пожилых лечится, как у молодых.

Антибиотикорезистентность и прогноз у лежачего больного

Прогноз исхода заболевания у лежачего больного зависит от степени тяжести болезни, состояния человека, антибиотикорезистентности возбудителя (нечувствительность к антибактериальным препаратам).

Опасность привыкания бактерий к антибиотикам требует от врача анализа многочисленных симптомов болезни на начальных стадиях, особенно у лежачего больного. Если на стартовой стадии воспаления легких не будет проведено полноценное лечение, сложно рассчитывать на благоприятный прогноз.

Вследствие этого некоторые врачи перестраховываются и назначают несколько препаратов широкого спектра одновременно. Такая терапия у стариков чревата чрезмерной интоксикацией крови лекарственными препаратами, что снижает иммунитет.

Без отсутствия адекватной терапии высока вероятность развития двухстороннего воспаления легочной паренхимы.

Двухсторонняя пневмония у стариков

Двухстороннее воспаление легких у стариков возникает не только при пневмококковой инфекции. У молодых крупозная пневмония провоцируется пневмококком. В старческом возрасте при ней выявляется несколько возбудителей одновременно. На фоне сниженной местной и общей защиты они быстро размножаются.

Физиологически в стенке бронхов находятся альвеолярные макрофаги, которые являются первым звеном защиты от чужеродных бактерий. Данные клетки «съедают» микроорганизмы, что предотвращает проникновение микробов в бронхиальный эпителий.

В старческом возрасте вследствие накопления рубцовой ткани в стенке бронхиального дерева уменьшается количество альвеолярных макрофагов, что приводит к снижению местной защиты. Из-за данной патологии возбудители «комфортно себя чувствуют» в дыхательных путях и быстро размножаются с диссеминацией по лимфатическим сосудам между обоими легкими.

Пневмония у пожилых протекает более опасно, чем у молодых;
С возрастом снижается местный иммунитет, что повышает склонность к двухстороннему воспалению;
Терапия воспаления легких у лежачего больного должна проводиться сразу после выявления антибиотиками широкого спектра действия;
Лечение желательно начинать с парентеральных препаратов. При хорошем эффекте через 2-3 дня можно переходить на пероральные антибиотики.

Воспаление легких не терпит отлагательств в отношении лечения. Как у молодых, так и у стариков при определении патологии сразу необходима незамедлительная терапия.

Внебольничная пневмония у пожилых: особенности этиологии, клинического течения и антибактериальной терапии

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Пневмония – острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации, выявляемой при физикальном и/или инструментальном исследовании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

Пневмония является одним из наиболее распространенных заболеваний. Так, в России среднестатистические показатели заболеваемости составляют 10–15 0 /00 [1]. Риск развития пневмонии увеличивается с возрастом. Распространенность внебольничных пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста в Москве составляет 17,4 0 /00, а в США – 20–40 0 /00 [2]. По данным National Center for Health Statistics, у пожилых людей заболеваемость внебольничной пневмонией в 2 раза выше, чем у лиц молодого возраста; частота госпитализаций при этом заболевании с возрастом увеличивается более чем в 10 раз. Летальность при пневмонии среди больных старше 60 лет в 10 раз выше, чем в других возрастных группах, и достигает 10–15% при пневмококковых пневмониях [2].

Умение своевременно диагностировать и правильно лечить пневмонию необходимо врачам различных специальностей, курирующих пожилых больных (терапевты, невропатологи, психиатры, хирурги и др.), поскольку пневмония у них часто ассоциируется с различными сопутствующими заболеваниями, нередко с декомпенсацией фоновых заболеваний, протекает со скудной или атипичной клинической симптоматикой, что затрудняет своевременную диагностику, усложняет лечение больного и ухудшает прогноз заболевания.

Клиническое течение

Клинические проявления пневмонии складываются из легочной и внелегочной симптоматики.

Легочные проявления

При пневмонии у пожилых больных такие классические признаки, как притупление перкуторного звука, крепитация не всегда отчетливо выражены, а в ряде случаев отсутствуют [2]. Это можно объяснить тем, что феномен уплотнения легочной ткани при пневмониях у пожилых не всегда достигает той степени, которая была бы достаточной для формирования указанных признаков. Часто имеющаяся у пожилых больных дегидратация, обусловленная различными причинами (поражение желудочно-кишечного тракта, опухолевый процесс, лечение диуретиками), ограничивает процессы экссудации в альвеолы, в связи с чем нарушается образование легочного инфильтрата. С другой стороны, у пожилых сложно однозначно трактовать выявленные при перкуссии и аускультации признаки в связи с наличием фоновой патологии (сердечная недостаточность, опухоли легкого, хронические обструктивные заболевания легких – ХОЗЛ). Так, перкуторную тупость при пневмонии трудно отличить от ателектаза, бронхиальное дыхание с наличием хрипов может быть следствием наличия пневмосклеротического участка, влажные мелкопузырчатые хрипы могут выслушиваться при наличии левожелудочковой недостаточности. Ошибочная интерпретация аускультативных данных является наиболее частой причиной клинической гипердиагностики пневмонии у пожилых.

Кашель, малопродуктивный или с отделением мокроты, является частым проявлением пневмонии, однако у ослабленных больных при угнетении кашлевого рефлекса (инсульт, болезнь Альцгеймера) может отсутствовать.

Характерным признаком пневмонии является одышка, которая может быть одним из основных (а иногда и единственным) из ее проявлений у стариков.

Внелегочная симптоматика

Лихорадка при пневмонии в пожилом и старческом возрасте наблюдается довольно часто (75–80%), хотя по сравнению с более молодыми пациентами заболевание чаще протекает с нормальной или даже пониженной температурой, что является прогностически менее благоприятным.

Частыми проявлениями пневмонии у пожилых являются нарушения со стороны ЦНС в виде апатии, сонливости, заторможенности, потери аппетита, спутанности сознания, вплоть до развития сопорозного состояния. Указанная симптоматика, особенно быстро развившаяся, заставляет врача подозревать острое нарушение мозгового кровообращения [2, 3]. В ряде случаев первыми проявлениями пневмонии становится внезапное нарушение физической активности, развитие апатии, потеря интереса к окружающему, отказ от еды, недержание мочи. Подобные ситуации иногда ошибочно трактуют как проявление сенильной деменции.

Из клинических проявлений пневмонии у пожилых на первый план может выступать декомпенсация фоновых заболеваний. Так, у больных с ХОЗЛ клинические проявления пневмонии могут характеризоваться усилением кашля, появлением дыхательной недостаточности, что может ошибочно расцениваться как обострение хронического бронхита. При развитии пневмонии у больного с застойной сердечной недостаточностью, последняя может прогрессировать и стать рефрактерной к лечению. Клиническими проявлениями пневмонии могут также быть декомпенсация сахарного диабета с развитием кетоацидоза у пожилых больных сахарным диабетом, появление признаков печеночной недостаточности у больных циррозом печени, развитие или прогрессирование почечной недостаточности у больных хроническим пиелонефритом.

Лейкоцитоз может отсутствовать у трети больных с пневмонией, что является неблагоприятным прогностическим признаком, особенно при наличии нейтрофильного сдвига. Данные лабораторные изменения не имеют возрастных особенностей.

Этиология внебольничной пневмонии

Классификация, наиболее полно отражающая особенности течения внебольничной пневмонии и позволяющая обосновать этиотропную терапию, построена по этиологическому принципу. Однако на практике уточнение этиологии пневмонии мало реально из-за недостаточной информативности и значительной продолжительности традиционных микробиологических исследований. В то же время лечение пневмонии должно быть начато неотложно при установлении клинического диагноза. Кроме того, по нашим данным, у 35% больных с внебольничной пневмонией отсутствует продуктивный кашель в ранние сроки заболевания (у пожилых – в 50% случаев и более).

В ряде случаев (20–45%) даже при наличии адекватных проб мокроты не удается выделить возбудителя [4]. Таким образом, этиологический диагноз пневмонии на основании выделения возбудителя из мокроты не удается установить в рутинной клинической практике у большинства больных, а бактериемия при внебольничной пневмонии встречается не чаще чем в 25% случаев. Таким образом, основным подходом к лечению внебольничной пневмонии является эмпирический выбор антибактериальных средств, который должен основываться на данных фармакоэпидемиологических исследований.

Читайте также: Ацетилсалициловая кислота - это
Внебольничную пневмонию могут вызывать практически все известные условно-патогенные микроорганизмы, однако этиология заболевания, как правило, непосредственно связана с нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей. По данным фармакоэпидемиологических исследований, проведенных в последние годы за рубежом, наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии у больных всех возрастных групп является пневмококк (Streptococcus pneumoniae) [5–7], на долю которого приходится 30% и более случаев заболевания. Вторым по частоте (8–25%) возбудителем является гемофильная палочка (Haemophilus influenzae). Атипичные микроорганизмы (микоплазмы и хламидии) занимают третье место, однако они преимущественно встречаются у больных молодого и среднего возраста. Для больных пожилого возраста эти возбудители не характерны. Другие микроорганизмы – стафилококки, грамотрицательные бактерии, легионелла – выявляются с частотой 5–7%.

На основании клинической картины заболевания и данных обследования больного не представляется возможным судить об этиологии пневмонии, хотя с учетом предрасполагающих факторов или возникающих осложнений можно сделать предположение о вероятных возбудителях (табл. 1). Это может иметь определяющее значение в выборе оптимального антибактериального средства.

Антибактериальные средства, применяющиеся для лечения внебольничной пневмонии

Бензилпенициллин. Проявляет высокую активность в отношении наиболее частого возбудителя внебольничной пневмонии – S.pneumoniae. В последние годы отмечено увеличение резистентности пневмококков к пенициллину и в некоторых странах уровень резистентности достигает 40%, что ограничивает использование этого препарата [8]. Бензилпенициллин проявляет природную активность в отношении стафилококков, хотя частота штаммов, продуцирующих b-лактамазы и инактивирующих препарат, составляет более 50%. Бензилпенициллин не активен в отношении частых возбудителей пневмонии у пожилых – гемофильной палочки и других грамотрицательных бактерий.

Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин). Характеризуются более широким спектром активности по сравнению с бензилпенициллинами, однако не стабильны к b-лактамазам стафилококков и грамотрицательных бактерий. Амоксициллин имеет преимущество перед ампициллином, так как лучше всасывается в желудочно-кишечном тракте, реже дозируется и лучше переносится. Амоксициллин можно применять при нетяжелом течении пневмонии в амбулаторной практике и у пожилых без сопутствующей патологии.

Защищенные аминопенициллины – амоксициллин/клавуланат. В отличие от ампициллина и амоксициллина, препарат активен в отношении штаммов бактерий, продуцирующих b-лактамазы, которые ингибируются клавуланатом, входящим в его состав. Амоксициллин/клавуланат проявляет высокую активность в отношении большинства возбудителей внебольничной пневмонии у пожилых, включая анаэробы. В настоящее время рассматривается как ведущий препарат при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей. Наличие парентеральной формы позволяет использовать препарат у госпитализированных больных при тяжелом течении пневмонии. В целях снижения стоимости лечения рекомендуется ступенчатая терапия, т.е. последовательная замена парентеральной формы на пероральную при получении начального клинического эффекта для завершения полного курса лечения.

Цефуроксим и цефуроксим аксетил. Относятся к цефалоспоринам II поколения. Спектр действия близок к амоксициллин/клавуланату, за исключением анаэробных микроорганизмов. Штаммы пневмококка, устойчивые к пенициллину, также могут быть устойчивы к цефуроксиму. Наряду с амоксициллин/клавуланатом препараты рассматриваются в качестве средств первого ряда при лечении внебольничной пневмонии у пожилых – цефуроксим аксетил в амбулаторной практике, цефуроксим у госпитализированных больных.

Цефотаксим и цефтриаксон. Относятся к парентеральным цефалоспоринам III поколения. Обладают высокой активностью в отношении большинства грамотрицательных бактерий и пневмококков, включая штаммы, резистентные к пенициллину. Являются препаратами выбора при лечении тяжелых пневмоний у пожилых. Цефтриаксон является оптимальным препаратом для парентерального лечения пожилых больных с пневмонией на дому из-за удобства введения – 1 раз в сутки.

Макролиды. В настоящее время рассматриваются как ведущие средства при лечении внебольничной пневмонии нетяжелого течения у детей и больных молодого и среднего возраста из-за их высокой активности в отношении микоплазм и хламидий, наряду с типичными бактериальными возбудителями.

Однако у больных пожилого возраста значение макролидов ограничено из-за особенностей спектра возбудителей (табл. 2). Кроме того, в последние годы отмечено увеличение резистентности пневмококков и гемофильной палочки к макролидам [9]. Макролиды у пожилых следует назначать при тяжелой пневмонии в сочетании с цефалоспоринами III поколения.

Аминогликозиды. Не действуют на основной возбудитель внебольничной пневмонии – S.pneumoniae, обладают слабой активностью в отношении других распространенных возбудителей – H.influenzae, K.pneumoniae. Часто практикующееся в амбулаторной практике назначение аминогликозидов для лечения внебольничной пневмонии следует считать ошибочным.

Фторхинолоны. Препараты I поколения (ципрофлоксацин и офлоксацин) не нашли широкого применения при лечении внебольничной пневмонии из-за невысокой активности в отношении основного возбудителя – S.pneumoniae. Препараты нового поколения фторхинолонов обладают более высокой активностью в отношении этого возбудителя, в связи с чем рассматриваются как потенциально ведущие средства при внебольничной пневмонии, однако требуется проведение дополнительных исследований. В нашей стране зарегистрирован один препарат этой подгруппы – грепафлоксацин. На стадии клинического изучения находится еще ряд препаратов – моксифлоксацин, гатифлоксацин, клинафлоксацин, гемифлоксацин.

Характеристика антимикробной активности перечисленных и других антибактериальных препаратов представлена в табл. 3.

Программа эмпирической антибактериальной терапии

В целях оптимизации антибактериальной терапии целесообразно выделить несколько подгрупп среди больных пожилого возраста – у амбулаторных больных в зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии, у госпитализированных больных – в зависимости от тяжести течения и наличия осложнений. Это деление обусловлено различием в спектре предполагаемых возбудителей. Программа начальной эмпирической терапии внебольничной пневмонии у пожилых представлена в табл. 4, а рекомендуемые дозы основных антибактериальных препаратов – в табл. 5.

Данные схемы согласуются с рекомендацией пульмонологов Европы и общества инфекционных заболеваний Северной Америки [5, 10].

До начала антибактериальной терапии у всех госпитализированных больных обязателен забор двух проб крови для исследования гемокультуры и забор мокроты (при ее наличии) для окраски микроскопии окрашенного препарата и культурального выделения возбудителей. У амбулаторных больных бактериологическое исследование крови и мокроты нецелесообразно.

При неосложненной внебольничной пневмонии антибактериальная терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела (в течение 3–4 дней). При таком подходе длительность лечения обычно составляет от 5 до 10 дней. При стафилококковых пневмониях целесообразна более длительная антибактериальная терапия – в течение 10–14 дней. Длительность антибактериальной терапии осложненных внебольничных пневмоний у пожилых определяется индивидуально, например, при абсцедирующей пневмонии ее предпочтительно проводить в течение 14–21 дня, причем по достижении первоначального эффекта смена антибиотика в пределах указанной длительности лечения нецелесообразна.

1. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Учебно-методическое пособие для врачей. М.: РМ-Вести, 1998; 28 с.

1. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Учебно-методическое пособие для врачей. М.: РМ-Вести, 1998; 28 с.

2. Дворецкий Л.И., Лазебник Л.Б., Яковлев С.В. Диагностика и лечение бактериальных инфекций у пожилых. М.: Универсум Паблишинг, 1997; 54 с.

3. Яковлев С.В. Лечение инфекций нижних дыхательных путей у больных пожилого возраста. Тер. арх., 1997; 12: 57–63.

4. Geddes AM. Empiric therapy in lower respiratory tract-infection – an ongoing challenge. J Chemotherapy 1997; 9 (Suppi 3): 5–9.

5. Bartlett JG, Breiman RF, Mandell LA, File TM. Community-acquired pneumonia in adults: guidelines for management. Clin Infect Dis 1998; 26: 811–38.

6. Finch RG. Pneumonia: the impact of antibiotic resistance on its management. Microb Drug Res 1995; 1 (2): 149–58.

7. Doern GV. Trends in antimicrobial susceptibility of bacterial pathogens of the respiratory tract. Amer J Med 1995; 99 (Suppl 6В): 3S–7S.

8. Jacobs MR. Respiratory tractinfection: epidemiology and surveillance. J Chemotherapy 1997; 9 (Suppl 3): 10–17.

9. Schito GC, Mannelli S, Pesce A, and the Alexander Project Group. Trends in the activity of macrolide and beta-lactam antibiotics and resistance development. J Chemotherapy 1997; 9 (Suppl 3): 18-28.

10. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tractinfections. Eur Respir L 1998; 11: 986–91.