Схема истории болезни по Нервным Болезням

Неврологический статус — пример написания истории болезни по неврологии

Неврологический статус – это один из методов мониторинга нервной системы, а его исследование, описание и оценка необходимы в медицине, и объясняется это требованием обследования головного мозга и ЦНС в неврологическом и реанимационном отделении с целью постановки диагноза и определения способа и действенности проводимого лечения.

Еще одной причиной необходимости в оценке неврологического статуса является то, что конечной целью любых лечебных мероприятий является не достижение нормальных показателей ВЧД и ЦПД, концентрации кислорода и метаболитов, а повышение функциональных характеристик центральной нервной системы и сам итог заболевания.

Лишь показатель неврологического обследования способен быть достоверной информацией для перфузии (метод исследования прохождения крови в ткани мозга) и для оксигенации (выявление количественных и качественных характеристик кислорода в мозговой материи, требуется для больных, переживших кровоизлияние и др.).

Для конкретных больных оценка нейромониторинга требуется для определения таких показателей:

  • критическое показание внутричерепного давления;
  • показания к экстренному лечению гематомы, выявленной на томографии.

К основе правильного лечения больного лежит комплексное обследование, в том числе и выявление неврологического статуса, с последующей его оценкой.

Пример оформления истории болезни по неврологии

Как исследуется и оформляется неврологический статус — пример написания и оценки состояния больного.

Пункт первый — паспортные данные

Паспортные данные больного — Ф.И.О, возраст, сем. положение, образование, дата поступления в больницу.

Пункт второй — общая симптоматика и анамнез

  • онемение правой кисти;
  • движение лучезапястного сустава и всей кисти нарушено;
  • чувствительность до 1/3 предплечья отсутствует;
  • кисть «свинцовая», больному трудно ее поднимать.

Анамнез — больной уснул в состоянии алкогольного опьянения, после пробуждения обнаружил вышеуказанные признаки.

Пункт третий — общемозговые симптомы

  • степень угнетения сознания — поверхностная;
  • внимание потеряно, затруднена концентрация, но ориентация в пространстве сохранена;
  • головные боли отсутствуют;
  • тошноты и рвоты не наблюдалось;
  • судорожных припадков не предвидится;
  • менингеальных симптомов не наблюдается.

Пункт четвертый — очаговые симптомы

Черепномозговые нервы реагируют следующим образом.

I. n. olfactorius — обоняние сохранено, галлюцинаций нет. II. n. opticus — зрительные показания в норме.

III. n. oculomotorius, IV trochlearis, VI n. abduccens:

  • произвольных движений глаз не наблюдается, размер зрачков соответствует освещению;
  • птоз верхнего века, косоглазие, разная ширина зрачков отсутствуют;
  • содружественные движения глаз без отклонений;
  • синдрома Бернара—Горнера не наблюдается;
  • синдрома Арджила-Робертсона (неподвижности зрачков) также нет.
  • лицевая чувствительность в норме, триггерная область не воспалена, без боли;
  • атрофии жевательных мышц не выявлено;
  • роговичный рефлекс присутствует;
  • рефлекс Бехтерева сохранен.

VII. n. facialis: Лицо пропорционально с двух сторон, нарушения вкусовых рецепторов не наблюдается, орбикулярные реакции сохранены.

VIII. n.vestibulocohlearis:

  • слух снижен в правом ухе, часто возникает шум в том же ухе;
  • головокружения не выявлено, патологического нистагма нет;
  • поза Ромберга – больной сохраняет равновесие.
Читайте также:  Диагностика диффузных изменений в печени Статья в журнале «Молодой ученый»

IX, X. n.glossopharingeus, n. vagus:

  • глотание не нарушено, произношение нормальное;
  • при звукообразовании мягкое небо сохраняет подвижность;
  • рефлексов орального автоматизма и его разновидностей у больного не выявлено;
  • псевдобульбарного синдрома – нет, сухость во рту – отсутствует.

XI. n. accessorius:

  • трапецевидная и кивательная мышцы в норме;
  • пожимание плечами не изменено, мышечная сила сохранена;
  • атрофии нет, фибрилляции не наблюдается.

XII. n. hypoglossus:

  • координация действия органов речи нарушена из-за отсутствия зубов (передних) на нижней челюсти, атрофии нет, фибрилляция отсутствует;
  • движение языковой мышцы сохранено в нормальной амплитуде.

Пункт пятый — оценка функций двигательного аппарата

При внешнем обследовании атрофии не найдено. Фибрилляция не наблюдается.

Объем активных движений конечностей:

  • проявляется парез правой кисти;
  • снижение мышечной силы (невозможно разогнуть кисть или наоборот согнуть, мелкая моторика пальцев отсутствует, трудно противопоставить большой палец).

Объем пассивных движений:

  • отмечается гипотония;
  • гипотрофия мышц правой кисти (лучевого сгибателя запястья, короткого сгибателя большого пальца кисти, m opponens pollicis, длинной ладонной мышцы, m. extensor carpi radialis, мышц разгибания пальцев и mm. extensor pollicis), что говорит о повреждении нервов кисти, а именно в зоне концентрации n. radialis и n.medianus.

Остальные параметры двигательного активности:

  • четкость движений: устойчивость и статичность сохранены;
  • ходьба: наличие хромоты (правая нога), из-за старого повреждения;
  • скрининговый тест (пальценосовой) пройден успешно, пяточноколенная проба также в норме;
  • имманентная направленность сознания на предмет отсутствует;
  • дисметрического нарушения нет;
  • адиадохокинеза не наблюдается;
  • асинергия Бабинского отсутствует;
  • гиперкинезов не найдено;
  • мимическая деятельность в нормальном состоянии.

Пункт шестой — оценка чувствительной сферы

  • наблюдается нарушение тактильного чувствительного аппарата на внешней стороне запястья, тыльной части первой, второй зон, латеральных областей трех пальцев, ладонной области кисти;
  • мышечно-суставная чувствительность (глубокая чувствительность) в пальцах кисти сохранена.

Исследование сложных форм рецепций:

  • способность узнавания предметов на ощупь сохранилась;
  • топестезия не потеряна;
  • штриховое чувство сохранено;
  • обследование болевых точек не обнаружило отклонений;
  • симптом Ласега — отрицателен.

Пункт седьмой — рефлексы

  • сухожильные бицепса плеча не изменены;
  • сухожильные трицепса плечевого не повреждены;
  • надкостницевой р. лучевой кости сохранен;
  • пателлярный — не изменено;
  • ахиллова сухожилия — жив;
  • болевые поверхностные рефлексы, брюшные всех видов и подошвенные – сохранены;
  • стопный разгибательный рефлекс не наблюдается;
  • Оппенгейма тыльного сгибания — нет;
  • кистевого сгибательного рефлекса не обнаружено;
  • рефлекторные сгибания пальцев (Тремнера) отсутствуют.

Пункт восьмой — оценка других систем и органов

Оценка иных функций:

  • тазовые органы подчинены высшей нервной деятельности;
  • афазии нет, речевая деятельность нарушена, так как отсутствуют передние зубы;
  • араксиса и гнозиса нет;
  • аграфических расстройств не наблюдается;
  • больной способен к счету;
  • функции памяти не изменены;
  • интеллектуальный уровень не изменен;
  • критические замечания к своему положению переносит адекватно;
  • эмоциональное состояние — нормальное.

Пункт девятый — топическая диагностика

Топическая диагностика пишется без учета данных компьютерной томографии и МРТ.

Клиническим обследованием выявлены симптомы, которые свидетельствуют о легком периферийном парезе лучевого и срединного нервов (правая кисть).

Он проявляется в расстройстве двигательного и чувствительного аппарата (невозможность согнуть/разогнуть кисть, слабые пальцы, «обезьянья лапа», сопоставление большого пальца руки невозможно; болевая, тактильная, температурная чувствительности на внешней области кисти, тыльной поверхности 1, 2, латеральных зон трех пальцев частично утеряны).

Читайте также:  Реабилитация и восстановление после инсульта в домашних условиях

Исследование неврологического статуса:

Неврологический статус при болезни Паркинсона

Заболевание Паркинсона — хроническое заболевание всей нервной системы, особенно часто ему подвержены пожилые люди. Основные нарушения связаны с опорно-двигательным аппаратом.

Первые проявления касаются зрительной системы: мидриаз, птоз, отсутствие прямой реакции на свет – соответствуют острой инфекционной этиологии, зачастую ей сопутствует двоение, которое в фазах постэнцефалитического паркинсонизма также наблюдаются, но более разнообразно.

Также присутствуют такие симптомы

  • расстройство взора вверх присутствует;
  • рефлекс Бехтерева – обострен;
  • осложнение надбровного рефлекса;
  • тестирование на падение головы — положительно;
  • маятниковое качение конечностей уменьшено.

Если данных симптомов нет, то можно исключить вариант болезни Паркинсона у больного. Еще одним симптомом является проявление асимметрии лицевых мышц, легкие нарушения двигательных функций языка, глотательных мышц, нарушения.

Оценка неврологического статуса при инсульте

При составлении неврологического статуса при инсульте учитывают такие симптомы:

  • снижение чувствительности мышц конечностей (рук, ног, лица), часто лишь по одной стороне тела;
  • затруднение восприятия предметов, речи;
  • внезапное ухудшение зрительных функций;
  • головные боли;
  • потеря координации в движениях;
  • высокое артериальное давление – сигнализирует о кровоизлиянии в мозг (необходимо точное показание диастолического давления);
  • гиперкератоз ногтевого ложа.

История болезни и анамнез

Получение сведений о пережитых ранее болезнях поможет врачам найти причины приступа. При условии, что симптомы проявляются со временем, постепенно, то может быть тромбоз, а в случае, если болезнь прогрессирует в течение суток, инсульт определяется, как транзиторная ишемическая атака.

Увеличенный размер селезенки, также сигнализирует об опасности приступа инсульта. Алкоголизм и сопутствующая увеличенная форма печени — то же самое. После инсульта, в результате падения, у больного, в большинстве случаев, обнаруживают перелом(ы) конечности(ей).

Самым важным фактором является наличие или отсутствие возможной черепно-мозговой травмы.

Люмбальная пункция (поясничный прокол) обязательна при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние, показана для дифференциальной диагностики характера инсульта, при отсутствии стволовых расстройств.

Неврологический статус

Общемозговые симптомы — головная боль, головокружение, тошнота, рвота. Менингеальные симптомы — ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, верхний й нижний симптомы Брудзинского, у детей симптом Лесажа (подвешивания), выбухание родничка, менингеальная поза (разгибание головы и туловища, сгибание ног).

Черепно-мозговые нервы

I.Обонятельный нерв. Исследовать обоняние набором пахучих ольфакторных веществ отдельно справа и слева (обоняние сохранено, гипосмия, аносмия, обонятельные галлюцинации, обонятельная агнозия).

II.Зрительный нерв. Острота зрения каждого глаза (если снижено, то коррегируется ли стеклами). Поля зрения (гемианопсия: гомонимная, биназальная, битемпоральная, скотомы). Зарисовать схему полей зрения. Глазное дно (нормальное, застойные соски, неврит, атрофия зрительных нервов и др.).

III-IV-VI. Глазодвигательный, блоковидный, отводящий нервы. Ширина глазных щелей (птоз). Объем движений глазных яблок (параличи или парезы глазных мышц, параличи взора). Диплопия. Косоглазие (сходящееся, расходящееся). Экзофтальм. Зрачки, их форма, величина (мидриаз, миоз, анизокория). Реакция зрачков на свет (прямая, содружественная), на конвергенцию и аккомодацию (рефлекторная неподвижность зрачков, симптом Аргайль-Робертсон).

V.Тройничный нерв. Боли и парестезии в области лица. Болезненность при давлении на точки выхода ветвей тройничного нерва. Чувствительность кожи лица (сегментарный периферический тип нарушения). Вкус на передних двух третях языка. Напряжение жевательных мышц. Отклонение нижней челюсти при открывании рта. Роговичные и назальные рефлексы (живые, снижены, отсутствуют), нижнечелюстный рефлекс.

Лицевой нерв. Состояние мимической мускулатуры лица в покое — равномерность глазных щелей, сглаженность лобных и носогубных складок, опущение угла рта, ред­кое мигание на стороне поражения. Состояние мимической мускулатуры при движениях асимметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, показывании зубов, свисте, надбровный рефлекс с двух сторон.

Читайте также:  Гистологическое исследование биопсийного материала шейки матки, влагалища

VIII. Слуховой нерв. Жалобы на снижение слуха, звон, шум в ушах, головокружение, слуховые галлюцинации. Острота слуха (шепотная и разговорная речь), камертональные пробы. (Вебера, Ринне, Швабаха). Нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный).

IX-X. Языкоглоточный и блуждающий нервы. Нарушение фонации, носовой оттенок голоса, афония. Подвижность мягкого неба — достаточная, ограничена. Глотание — свободное, дисфагия. Глоточный рефлекс (с двух сторон). Вкус на задней трети языка. Частота пульса, дыхания. Бульбарный синдром.

Добавочный нерв. Осмотр и пальпация трапецевидных и грудино-ключично-сосковых мышц, наличие атрофий. Повороты головы. Поднимание плеч.

Подъязычный нерв. Положение языка во рту и при высовывании (отклонение в сторону). Атрофия мышц языка, фибриллярные подергивания.

Чувствительная сфера

Парестезии, боли, их характер, локализация, интенсивность. Болезненность нервных стволов при пальпации, симптомы Ласега, Вассермана, Нери. Исследование чувствительности: поверхностной (болевой, температурной, тактильной) и глубокой (мышечно-суставной, вибрационной). Стереогноз. Тип нарушения чувствительности (мононеврический, полиневрический, корешковый, сегментарный, проводниковый, корковый). Зарисовать схему нарушения чувствительности.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Черепно-мозговые нервы

I пара — n. olfactorius (обонятельный нерв)

Запахи различает хорошо, одинаково обеими половинами носа.

Обонятельных галлюцинаций нет.

II пара — n. opticus (зрительный нерв)

visus OD = 1; visus OS = 1. Цветоощущение не страдает. Выпадений полей зрения нет. Зрительных галлюцинаций нет.

III,IV,VI пары — n.n. oculomotorius, trochlearis, abducens

(глазодвигательный, блоковой, отводящий)

Ширина глазных щелей достаточная, D=S. Птоза, косоглазия, диплопии, экзо- и эндофтальма, блефароспазма нет. Зрачки округлой формы, диаметр 3 мм, равномерные (D=S), реакция на свет живая, реакция на аккомодацию и конвергенцию не нарушена.

V пара — n. trigeminus (тройничный)

Болей и парестезий в лице не отмечается. Тригеминальные точки при пальпации безболезненны. Чувствительность лица не нарушена. Корнеальный и нижнечелюстной рефлексы сохранены, не нарушены. Затруднений при жевании не испытывает, признаков атрофии жевательной и височной мышц нет, при открывании рта нижняя челюсть не отклоняется от срединной линии. Сила и напряжение жевательных мышц достаточные,

VII пара — n. facialis (лицевой)

Лицо в покое симметрично. Носогубные складки одинаковы с обеих сторон, (D=S). Лагофтальм и гиперакузия отсутствуют, симптом Белла отрицательный. Слезоотделительная функция не нарушена. Вкус на передних 2/3 языка не нарушен (сладкое и кислое различает).

VIII пара — n. vestibulocochlearis (преддверно-улитковый)

Слуховая порция

Шепотную речь различает справа и слева на расстоянии 6 м. Шума, звона в ушах и слуховых галлюцинаций не отмечает.

Вестибулярная порция

Головокружения, нистагма, атаксии не наблюдается.

IX, X пары — n.n. glossopharingeus et vagus (языкоглоточный и блуждающий)

Голос звучный, глотание свободное, поперхивания нет. Мягкое небо и язычок в покое не провисают, при фонации небная занавеска подтягивается равномерно. Небный и глоточный рефлексы не снижены.

Соленое и горькое не задней трети языка различает. Нарушений сердечного ритма и расстройств дыхания не отмечает.

XI пара — n. accessorius (добавочный)

Голова не отклонена от срединной линии. Повороты и наклоны головы, поднятия надплечий, сближение лопаток осуществляет в полном объеме.

Сила грудинно-ключично-сосцевидной, а также трапециевидной мышцы оценена в 5 баллов. Атрофия, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют.

XII пара — n. hypoglossus (подъязычный)

Язык при высовывании расположен по срединной линии. Атрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не наблюдается.

Ссылка на основную публикацию
Суспензия для детей Энтерофурил — инструкция по применению, цена, отзывы, аналоги
Энтерофурил 200 мг/5 мл суспензия 90 мл №1 Энтерофурил 200 мг/5 мл суспензия 90 мл №1 Доступность: Нет в наличии...
Студопедия — Биосинтез ТАГ
Полинуклеотиды в косметологии: ценный субстрат или балласт? Биотехнология – давний и надежный союзник косметолога. Трудно представить специалиста, не знакомого с...
Студопедия — Бледное» утопление
Утопление Утопление - это вид механического удушья, которое наступает в результате заполнения легких жидкостью. Время и характер наступления смерти в...
Суспензия для детей Энцефабол; отзывы
Энцефабол в Москве Энцефабол Инструкция по применению Цена на Энцефабол от 847.00 руб. в Москве Купить Энцефабол в Москве можно...
Adblock detector