Клиническая анатомия трахеи и пищевода; Студопедия

Клиническая анатомия трахеи и пищевода

♦ Трахея

Трахея (trachea) это полая цилиндрическая трубка, являю­щаяся непосредственным продолжением гортани (рис. 4.6). Трахея начинается на уровне тела VII шейного позвонка и простирается до уровня тел IV—V грудных позвонков, где оканчивается разветвлением (бифуркацией) на два главных бронха. Уровень бифуркации выше у молодых людей. Длина трахеи составляет в среднем 10—13 см. Стенка трахеи состоит из 16—20 гиалиновых хрящей, имеющих форму подковы, дуга которой обращена вперед, а задние несомкнутые концы соеди­нены соединительнотканной мембраной — перепончатой стен­кой трахеи (paries membranaceus tracheae). Эта перепонка имеет в составе эластические и коллагеновые волокна, а в более глубоких слоях — продольные и поперечные гладкие мышеч­ные волокна. Ширина перепончатой стенки колеблется в пре­делах 10—22 мм. Гиалиновые хрящи трахеи (cartilagines tra­il S

Рис.4.6. Скелет трахеи.

cheales) связаны между собой посредством кольцевых связок (lig. annularia). Внутренняя по­верхность трахеи выстлана сли­зистой оболочкой, покрытой цилиндрическим мерцатель­ным эпителием. В подслизи-стой основе расположены сме­шанные железы, которые вы­рабатывают белково-слизис-тый секрет. С внутренней сто­роны трахеи в месте ее разде­ления на два главных бронха образуется выступ полулун­ной формы — место соедине­ния медиальных стенок глав­ных бронхов — киль трахеи (carina tracheae).

Правый бронх более широкий, отходит от трахеи под углом 15°, его длина 3 см; левый — под углом 45°, его длина 5 см. Таким образом, правый бронх является практически продол­жением трахеи, в связи с чем в него чаще попадают инородные тела.

Топография трахеи(рис. 4.7). Сверху трахея прикреплена к перстневидному хрящу перстнетрахеальной связкой (lig. cri-cotracheale). В шейной части к передней поверхности трахеи прилежит перешеек щитовидной железы, а с боков — ее доли. Сзади трахея прилежит к пищеводу. Справа от трахеи нахо­дится плечеголовной ствол, слева — левая общая сонная ар­терия.

В грудном отделе спереди от трахеи находится дуга аорты. Справа от трахеи расположены правый плевральный мешок и правый блуждающий нерв, слева — дуга аорты, левая общая сонная и подключичная артерии, левый возвратный гортанный нерв. У детей до 16 лет в грудном отделе перед трахеей распо­лагается вилочковая железа.

Кровоснабжение трахеи.Осуществляется за счет нижней щи­товидной (a. thyroidea inferior) и внутренней грудной артерий (a. thoracica interna), а также за счет бронхиальных ветвей груд­ной части аорты (гг. bronchioles aortae thoracicae).

Лимфа трахеи оттекает в основном в лимфатические узлы, расположенные с обеих сторон по ее бокам. Кроме того, лимфатическая система трахеи имеет связь с лимфатическими

рис.4.7. Топография трахеи. 1 — щитовидная железа; 2 — общая сонная артерия; 3 — дуга аорты; 4 — вилочковая железа; 5 — блуждающий нерв.

узлами гортани, верхними глубокими шейными и перед­ними средостенными узлами. Иннервация трахеи. Вней принимают участие возврат­ный гортанный и блуждаю­щий нервы (п. vagus), а также ветви нижнего гортанного нер­ва (п. laryngeus inferior). Сим­патическое влияние представ­лено нервами, отходящими от симпатического ствола (trun-cus sympathicus).

Пищевод представляет собой полый орган в виде трубки, которая соединяет полость глотки с полостью желудка. Сверху глотка переходит в пищевод в области проекции VI шейного позвонка на уровне нижнего края перстневидного хряща. Вни­зу место перехода пищевода в желудок соответствует уровню XI грудного позвонка. Длина пищевода у взрослого человека составляет в среднем 23—25 см, а ширина — от 15 до 20 мм.

В пищеводе различают три части:

Шейная часть простирается от уровня VI шейного по­звонка до I—II грудного позвонка, его длина колеблется от 5 До 8 см. Спереди границей с грудной частью является уровень яремной вырезки.

Грудная часть имеет наибольшую длину—15—18 см и заканчивается на уровне X—XI грудных позвонков в месте вхождения в диафрагму через пищеводное отверстие (hiatus esophageus).

Брюшная часть имеет 1—3 см в длину и оканчивается небольшим расширением в месте перехода в желудок.

Простираясь спереди позвоночника, пищевод на своем пути имеет четыре изгиба (два — в сагиттальной и два — во фрон­тальной плоскостях) и три сужения. Первое сужение находится в месте перехода глотки в пищевод (15 см от верхнего края Резцов). Давление аорты и левого главного бронха обусловли-

Рис.4.8. Физиологические сужения пище­вода.

вает существование второго сужения пи­щевода. Третье сужение — в месте про­хождения через пищеводное отверстие (рис. 4.8).

В шейной части с боков к пищево­ду близко прилежат общие сонные ар­терии и возвратные гортанные нервы. В грудной части на уровне IV—V груд­ных позвонков пищевод проходит ря­дом с дугой аорты. В нижней трети пищевод касается участка перикарда, переходит в брюшную часть, которая спереди прикрыта участком левой до­ли печени.

Стенка пищевода имеет три слоя: внутренний (слизистая оболочка), сред­ний (мышечная оболочка) и наружный (соединительнотканная оболочка).

Кровоснабжение пищевода. Вшей­ной части оно осуществляется нижней щитовидной артерией (a. thyroidea in­ferior); в грудной части — пищеводны­ми ибронхиальными ветвями (гг. eso-phageales et bronchioles); в брюшной час­ти — левой желудочной артерией (a. gast-rica sinistra), нижней левой диафраг-мальной артерией (a. phrenica inferior sinistra).

Иннервация пищеводаосуществля­ется за счет пищеводного сплетения

4.3. Клиническая физиология гортани, трахеи и пищевода

Гортань и трахея выполняют дыхательную, защитную и го-лосообразовательную функции.

Дыхательная функция — гортань проводит воздух в нижерасположенные отделы — трахею, бронхи и легкие. Голо­совая щель при вдохе расширяется, причем размеры ее различ­ны в зависимости от потребности организма. При глубоком вдохе голосовая щель расширяется сильнее, так что нередко бывает видна даже бифуркация трахеи.

Открывание голосовой щели происходит рефлекторно. Вды­хаемый воздух раздражает многочисленные нервные оконча­ния в слизистой оболочке, от которых импульсация по аффе­рентным волокнам верхнего гортанного нерва через блуждаю­щий нерв передается в дыхательный центр на дне IV желудка. Оттуда по эфферентным волокнам поступают двигательные импульсы к мышцам, расширяющим голосовую щель. Под влиянием этого раздражения происходит усиление функции и других мышц, участвующих в дыхательном акте, — межребер­ных и мышц диафрагмы.

Защитная функция гортани связана с наличием трех рефлексогенных зон слизистой оболочки гортани (рис. 4.9).

1. Первая из них расположена вокруг входа в гортань (гор­
танная поверхность надгортанника, слизистая оболочка черпа-
лонадгортанных складок).

2. Вторая зона — голосовые складки.

3. Третья зона расположена в подголосовой полости на
внутренней поверхности перстневидного хряща.

Рецепторы, заложенные в этих областях, обладают всеми видами чувствительности — тактильной, температурной, хими­ческой. При раздражении слизистой оболочки этих зон насту­пает спазм голосовой щели, благодаря чему нижележащие ды­хательные пути предохраняются от попадания слюны, пищи и посторонних предметов.

Важным проявлением защитной функции гортани является также рефлекторный кашель, возникающий при раздражении рефлексогенных зон гортани и подголосовой полости. С кашлем выталкиваются посторонние предметы, попадающие в дыха­тельные пути с воздухом.

Наконец, на уровне входа в гортань происходит разделение дыхательного и пищеварительного трактов. Здесь, по образно­му выражению В.И. Воячека, имеется слаженно действующий механизм «железнодорожной стрелки». Во время акта глотания гортань поднимается вверх и кпереди к корню языка, надгор­танник наклоняется кзади и закрывает вход в гортань, прибли­жаясь к задней стенке глотки. Пищевые массы обтекают над­гортанник с двух сторон и попадают в грушевидные карманы, а затем в рот пищевода, который в этот момент открывается. Кроме того, при глотательных движениях смыкаются вестибу­лярные складки и наклоняются вперед черпаловидные хрящи.

Голосообразовательная функция гортани имеет социальное значение в жизнедеятельности человека, так как непосредственно участвует в речевой функции.

В механике воспроизведения звуков и формировании речи

участвуют все отделы дыхательного аппарата: 1) легкие, бронхи

и трахея (нижний резонатор); 2) голосовой аппарат гортани;

) полость рта, глотки, носа и околоносовых пазух, в которых

Рис. 4.9. Рефлексогенные зоны горта­ни (указано стрелками).

происходит резонирование звука и которые могут изменять свою форму движениями нижней че­люсти, губ, неба и щек (верхний резонатор).

Для образования звука голосо­вая щель должна быть закрыта. Под напором воздуха из нижнего резонатора голосовая щель отк­рывается за счет эластичности и упругости голосовых складок. Бла­годаря этим силам после растяже­ния и отклонения кверху насту­пает фаза возврата и голосовая щель вновь смыкается, затем цикл повторяется. При этом происхо­дит вибрация струи воздуха над голосовыми складками и одно­временно вибрируют сами голо­совые складки. Они совершают колебательные движения в поперечном направлении, кнутри и кнаружи, перпендикулярно к струе выдыхаемого воздуха. Частота колебательных движений голосовых складок соответствует высоте издаваемого тона, т.е. создается звук. Желая произнести звук определенной высоты, человек, сокращая определенным образом гортанные мышцы, рефлекторно придает голосовым складкам необходимую длину и напряжение, а верхним резонаторам — определенную форму. Схема колебания голосовых складок похожа на вибрацию сталь­ной пластинки в виде линейки, у которой один конец зажат, а другой свободен. Если отклонить и отпустить ее свободный конец, то она будет колебаться и издавать звук. В гортани та же схема, только вызывающая колебания сила (давление воз­духа в трахее) действует произвольно долго. Все это относится к нормальному образованию звука — грудному регистру. Назва­ние это происходит от того, что при произнесении звука можно рукой ощутить дрожание передней стенки грудной клетки.

Читайте также:  Лечение бронхита у взрослых препараты, список лучших таблеток и средств

В отличие от этого при фальцете голосовая щель не пол­ностью закрывается, остается узкая щель, через которую с усилием проходит воздух, приводя в колебательные движения лишь края сближенных между собой складок. Таким образом, если при грудном регистре голосовые складки напряжены, утолщены и сомкнуты, то при фальцете они представляются плоскими, сильно растянутыми и несомкнутыми полностью. Поэтому при фальцете звук высокий, но слабее грудного.

При шепоте голосовые складки смыкаются не на всем про­тяжении, а лишь в передних 2 /з- В заднем отделе остается щель треугольной формы, через которую проходит струя воздуха, образуя шум, называемый шепотным голосом.

Звук имеет свои характеристики и различается по высоте, тембру и силе. Высота звука связана с частотой колебания голосовых складок, а частота в свою очередь — с их длиной и напряжением. В период роста человека меняется размер голо­совых складок, что приводит к изменению голоса. Перемена голоса, или его перелом (мутация), происходит во время по­лового созревания (между 12 и 16 годами). У мальчиков голос из дисканта или альта переходит в тенор, баритон или бас, у девочек — в сопрано или контральто. Полость рта и носа, являясь верхним резонатором, усиливают некоторые обертоны гортанного звука, вследствие чего он приобретает определен­ный тембр. Меняя положение щек, языка, губ, произвольно можно менять тембр звуков, но лишь в определенных пределах. Характеристика тембра голоса каждого человека, хотя и зави­сят от пола и возраста, отличается исключительной индивиду­альностью, поэтому мы узнаем голоса знакомых людей.

Физиологическая роль пищевода — проведение пищи в желудок. В полости рта пищевой комок предварительно измельчается и смачивается слюной. Язык проталкивает подго­товленный комок пищи к корню языка, что вызывает глотатель­ный акт. В это время гортань поднимается кверху. Вход в гортань закрывается надгортанником, возвращение пищи обратно в по­лость рта преграждается приподнявшимся корнем языка, и пи­щевой комок, продвигаясь по грушевидным карманам, попадает в пищевод. Прохождение пищи по пищеводу происходит вслед­ствие его перистальтических движений: отдел пищевода, лежа­щий непосредственно выше пищевого комка, сокращается, а нижележащий отдел расслабляется, комок как бы продавливается в раскрывшийся перед ним отдел пищевода. Это прохождение комка по пищеводу до желудка занимает 4—5 с.

Глотание — это сложнорефлекторный акт. Сокращение мус­кулатуры глотательного аппарата осуществляется рефлекторно при участии коры большого мозга и волокнами блуждающего нерва. Обязательным условием глотания является возбуждение рецепторов мягкого неба и слизистой оболочки пищевода.

Стенозы трахеи

Трахея представляет собой трубку, которая связывает гортань с бронхами. Основной ее функцией является проведение воздуха в легкие и из легких. У взрослых трахея начинается на уровне 6-7 шейных позвонков и оканчивается на уровне тел 4-5 грудных позвонков делением на два главных бронха. Длина трахеи 10-13 см, ширина – 1,5 – 2,5 см.

Поперечный размер трахеи больше чем переднезадний. У взрослого мужчины поперечный размер составляет примерно 2,3 см, переднезадний – 1,8 см. Соответствующие размеры у женщины: 2,0 и 1,4 см. Толщина стенки 3 мм. Трахея состоит из 18-22 хрящевых колец, благодаря которым сохраняется ее просвет. Задняя часть хряща замещена соединительной тканью с эластическими и гладкими мышечными волокнами. Внутренняя слизистая оболочка трахеи состоит из многослойного реснитчатого эпителия. Наличие реснитчатого эпителия и слизистых желез способствует удалению различных примесей, попадающих с воздухом.

Различают шейную и грудную части трахеи, граница между которыми соответствует яремной вырезке грудины спереди и второму грудному позвонку сзади. В грудном отделе трахеи выделяют три части: верхнегрудную, среднегрудную и надбифуркационную. Длина шейной части трахеи примерно 5 см, что соответствует 6-8 хрящевым кольцам. При разгибании шеи длина шейной части трахеи, как и число хрящей, существенно увеличивается. Начальные кольца трахеи располагаются на глубине 1,5-2см, на уровне яремной вырезкой — на глубине 4-6 см.

Спереди и с боков начальный отдел трахеи прикрыт щитовидной железой. Ниже железы спереди трахеи располагается претрахеальное клетчаточное пространство, в котором в грудной полости находится вилочковая железа. Кзади и несколько слева от трахеи лежит пищевод. В трахеопищеводной борозде слева на передней стенке пищевода проходит левый возвратный нерв. Правый возвратный нерв проходит позади трахеи на правой боковой стенке пищевода. В средостении спереди трахеи на уровне 1 ребра проходит левая плечеголовная вена. Позади нее трахею примерно посередине пересекает плечеголовной ствол, который проходит косо слева направо, непосредственно примыкая к ее передней стенке. Справа от грудной части трахеи располагаются верхняя полая вена, непарная вена и правая плечеголовная вена. К бифуркации трахеи прилежит дуга аорты и левая общая сонная артерия. Кровоснабжение шейного отдела трахеи осуществляется преимущественно ветвями нижних щитовидных артерий, надбифуркационный отдел трахеи и главные бронхи кровоснабжаются бронхиальными артериями. Кроме того, источниками кровоснабжения трахеи являются также ветви подключичной, внутренней грудной и плечеголовной артерий. Сосуды входят в трахею по боковым стенкам несколько кпереди от трахеопищеводной борозды. Венозный отток осуществляется преимущественно через вены щитовидной железы.

История хирургии трахеи

Вмешательства на трахее известны давно. Их выполняли еще за 3500 лет до нашей эры в Древнем Египте и за 2000 лет в Индии. Старейшей и наиболее распространенной в настоящее время операцией на трахее является трахеостомия. О разрезах дыхательного горла при травме, сопровождающейся обструкцией дыхательных путей сообщалось еще за 1500 лет до нашей эры. Beatrous описал, как Александр Македонский кончиком своего меча выполнил трахеостомию солдату. Galen и Aretaeus во втором-третьем веках нашей эры также описывали эту операцию. В это время трахею именовали бурной артерией или трахеальной артерией, считая, что по ней проходит не только воздух, но и кровь. Имена хирургов, возможно выполнявших трахеостомию, не известны. До 19 века многие считали это вмешательство бесперспективным и вредным. Goodall в 1934 году провел исследование, при котором установил, что до 19 века было выполнено только 28 успешных трахеотомий. Сдерживало применение метода плохое знание анатомии и неудовлетворительные результаты. В связи с высокой смертностью до 18 века при удушье, вызванном обструкцией верхних дыхательных путей, чаще применяли кровопускание.

Первая успешная трахеотомия, по мнению Goodall, была выполнена в 1546 итальянским врачом A.M.Brasavola больному, которому цирюльник, вскрыл глоточный абсцесс, но из-за развившейся в дальнейшем обструкции верхних дыхательных путей отказался что-либо делать. В 1610 году M.A.Severino из Неаполя применял трахеостомию при эпидемии дифтерии, используя вертикальный разрез по Fabrizio d Aquapendente (16 век), который также предложил трахеостомическую трубку и вертикальный разрез на шее, но сам не выполнял операцию. Первую успешную операцию удаления инородного тела из трахеи выполнил N.Habicot в 1620 году. У 14-летнего мальчика, проглотившего во время игры 9 кусочков золота, завернутых в материю, наступила асфиксия из-за обтурации трахеи куском материи. Он выполнил трахеотомию, перевел кусок материи в пищевод и переместил сверток с золотом в желудок, который в дальнейшем вышел обычным путем. В своей работе «Вопросы хирургии» в 17 веке N.Habicot демонстрировал необходимый для этого инструментарий. Операция была названа им бронхотомией.

Термин «трахеостомия» впервые применил T.Fienus в 1625 году. В 1714 году G.Detharding предложил трахеотомию для спасения утопленников. В Национальной галерее в Лондоне есть картина, соответствующая этому периоду. На берегу реки лежит женщина с раной на шее в положении на боку. Считалось, что в этой позиции вода может вытечь из легких.

Рис.5. Картина Piero di Cosima в Национальной Галерее в Лондоне.

Популяризации трахеостомии в 19 веке способствовало сообщение Trousseau о выполненной им трахеостомии при тяжелой дифтерии, позволившей спасти одного из четырех больных.

Первые резекции шейного отдела трахеи с анастомозом конец в конец выполнили на собаках Gluck и Zeller в 1881 году. Первую резекцию трахеи по поводу посттравматического стеноза шейного отдела трахеи успешно осуществил в 1886 году Kuster. В начале двадцатого века Nowakowski и Levit применяли для закрытия дефектов трахеи кожу, широкую фасцию бедра.

Циркулярная резекция трахеи наиболее долго из других вмешательств в торакальной хирургии внедрялась в практику, что было связано как с ее сложностью, так и с редкой необходимостью ее выполнения. Интерес к реконструктивным операциям на трахее возник в середине двадцатого века. Sanger во время Второй мировой войны и Griffith в 1949 году выполнили реконструктивные операции на бронхах и грудной части трахее. Одной из первых была публикация R.Belsey в 1950 году о резекции внутригрудной части трахеи. Belcher в 1950 году и Mathey в 1951 году осуществили анастомоз главных бронхов после случайного пересечения. J.Mathey в 1951 году впервые выполнил резекцию бифуркации трахеи. Увеличение в последние десятилетия числа больных с рубцовыми стенозами трахеи способствовало широкому внедрению реконструктивных операций на трахее в практику. Большое значение в становлении современной трахеальной хирургии имели работы хирургов, обладающих наибольшим опытом операций на трахее. Это работы J.Mathey, H.Eschapasse, F.G.Pearson, H.C.Grillo и в нашей стране М.И.Перельмана.

Читайте также:  Что такое некроз причины и признаки некроза, симптомы, классификация и лечение некроза

Стеноз трахеи

Стеноз трахеи может быть вызван рубцовыми изменениями стенки трахеи, сдавлением ее извне при опухолях средостения, новообразованиях щитовидной железы, аномалийными сосудами средостения и врожденной дезорганизацией тканей стенки трахеи, например при экспираторном стенозе.

Рубцовый стеноз трахеи характеризуется замещением нормальной стенки трахеи рубцовой тканью. Причиной ее появления является повреждение стенки трахеи с последующим развитием гнойно-некротического процесса обычно в месте давления манжеты интубационной трубки на стенку трахеи в процессе длительной искусственной вентиляции легких. Существенное значение в развитии стеноза имеет воспалительный процесс в области трахеостомы, давление конца трахеостомической трубки на стенку трахеи или рубцевание вследствие механического повреждения трахеи. Как правило, стеноз развивается в области трахеостомического отверстия или в области расположения манжеты трахеостомической трубки.

Рис.6. Механизм формирования стеноза трахеи
(Взято из W.W.Montgomery «Surgery of the laryngs, trachea, esophagus and neck», 2002).

В крайне редких случаях причину стеноза трахеи установить не удается. Подобный стеноз носит название идиопатического. Как правило, им страдают женщины среднего возраста. Плотный келоидный рубец захватывает преимущественно адвентицию верхней трети трахеи, имеет протяженность 1-3 см.

В последние годы отмечается рост числа больных с рубцовыми стенозами трахеи. Благодаря достижением реаниматологии, длительной искусственной вентиляции легких стало возможным спасение больных, которые считались ранее безнадежными. Однако у многих из них через некоторое время развивается картина рубцового стеноза трахеи. По данным Корбера 1999г. стенозирование просвета трахеи после трахеостомии достигает 51%. Law 1993г. сообщил о 67% повреждений трахеи после трахеостомии. Морфологические изменения различны – от повреждения эпителия с образованием эрозий до трансмурального некроза стенки. Симптомы стеноза трахеи могут развиться через неделю или несколько месяцев после экстубации, но у 80% пациентов они появляются в течение первых 3 месяцев.

Профилактика – минимальная травма при трахеостомии, строгое соблюдение принципов асептики при любых манипуляциях на трахее, каждые 2 часа снижение давления в манжетке трахеостомической трубки, перемещение трубки по длине, замена трубки каждые 2 дня, антибиотикопрофилактика с учетом чувствительности микрофлоры.

Наиболее полная классификация рубцовых стенозов трахеи предложена В.Д.Паршиным. Он разделяет стенозы:

  1. По этиологии: постинтубационный, посттрахеостомический, посттравматический, идиопатический.
  2. По локализации: гортань (с поражением подскладочного отдела, голосовых складок), шейный отдел трахеи, верхнегрудной, среднегрудной, надбифуркационный отделы трахеи, комбинированные поражения.
  3. По степени сужения: 1 степень (просвет сужен на 13 диаметра дыхательного пути), 2 степень (от 13 до 23 диаметра), 3 степень (более 23 диаметра).
  4. По распространенности: ограниченный (до 2 см), протяженный (более 2 см).
  5. По анатомической форме поражения: переднебоковые стенки, циркулярное сужение, атрезия.
  6. По состоянию стенок трахеи: с трахеомаляцией, без трахеомаляции.
  7. По наличию трахеостомы: с трахеостомой, без трахеостомы.

Данные анамнеза и появление одышки позволяют заподозрить стеноз трахеи. Одышка носит приступообразный характер, усиливается при небольшой физической нагрузке, уменьшается после откашливания вязкой мокроты. При прогрессирования стеноза отмечается шумное, слышное на расстоянии дыхание. Основными методами подтверждения стеноза и оценки степени сужения являются бронхоскопия и компьютерная томография.

В лечении больных с рубцовыми стенозами трахеи принимают участие не только торакальные хирургии, но и отоларингологи, эндоскописты. Наибольший опыт лечения больных с данной патологией накоплен в РНЦХ им. Б.В.Петровского. Радикальным методом лечения больных с рубцовым стенозом трахеи является циркулярная резекция трахеи, однако она возможна, как правило, при ограниченных стенозах. Консервативное лечение применяют только в начальный период формирования стеноза или как паллиативное лечение при невозможности оперативного вмешательства. Оно заключается в антибиотикотерапии, аэрозольтерапии, применении стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов. Нормальный просвет трахеи восстанавливают с помощью ригидной бронхоскопии, удаляя избыточные грануляции или рассекая суженный участок трахеи с помощью электрокоагуляции, лазерного воздействия. Данное вмешательство можно выполнять не более 3-4 раз. Для сохранения адекватного просвета трахеи осуществляют стентирование ее на срок 4-6 месяцев. После удаления стента добиться сохранения стойкого просвета трахеи удается не более чем у трети больных. Бужирование стеноза трахеи тубусом ригидного бронхоскопа различного диаметра или дилатационным бронхоскопом применяется также при угрозе асфиксии в качестве экстренного паллиативного вмешательства.

При обширных поражениях трахеи выполнить ее резекцию не представляется возможным. В подобных случаях возможна трансплантация трахеи. В 2006 году в РНЦХ была выполнена успешная трансплантация трахеи больному с субтотальным рубцовым стенозом трахеи. Кровоснабжение трахеи осуществляется через сосуды щитовидной железы.

Трахеопищеводные свищи

Наиболее часто трахеопищеводные свищи возникают у больных раком пищевода при распаде опухоли, прорастающей в трахею. Другими причинами являются ранения пищевода и трахеи, перфорация пищевода при его бужировании по поводу рубцовых стриктур, пролежень от трахеостомической и интубационной трубок при длительной искусственной вентиляции легких.

Частота трахеопищеводных свищей не превышает 0,5% среди больных, которым проводилась длительная искусственная вентиляция легких. Как правило, трахеопищеводные свищи у этой группы больных возникают от избыточного давления манжетки интубационной трубки или давления дистального конца трахеостомической трубки на заднюю стенку трахеи при наличии в пищеводе зонда для энтерального питания, что приводит к ее ишемии, некрозу и образованию соустья между пищеводом и трахеей. Часто трахеопищеводные свищи сочетаются со стенозом трахеи, что существенно осложняет лечение таких больных. Заброс пищи в трахею приводит к гнойному трахеобронхиту с последующим развитием абсцедирующей пневмонии, что значительно ухудшает прогноз заболевания. Питание у такого рода больных через рот исключается. Адекватное питание больного обеспечивается через энтеральный зонд или гастростому. Учитывая, что консервативное лечение больных с трахеопищеводными свищами малоэффективно, единственным радикальным способом ликвидации свища неопухолевой природы является оперативное вмешательство.

Клиническая диагностика трахеопищеводных свищей, как правило, не вызывает трудностей. Проявляются они приступообразным кашлем, который возникает во время приема пищи. Однако уточнение их локализации при рентгенологическом исследовании с барием и эзофагоскопии вызывает существенные трудности, особенно при небольших размерах свища. Более информативным оказывается трахеоскопия, при которой удается определить размеры свища, расстояние от голосовых связок и карины. Кроме того, значительную помощь в выявлении трахеопищеводных свищей оказывает также компьютерная томография.


Рис.9. Компьютерная томограмма больного
с трахеопищеводным свищом.

Рис. 10. Трахеоскопия больного
с трахеопищеводным свищом, осложненным стенозом трахеи.

Радикальным методом лечения трахеопищеводных свищей является разъединение пищевода и трахеи с ушиванием дефектов в них и интерпозицией мышц между ними, обычно участка грудиноключичнососцевидной мышцы.

Резекция трахеи

Радикальной операцией, позволяющей удалить стенозированный участок трахеи или опухоль, является циркулярная резекция трахеи. До недавнего времени считалось, что можно безопасно резецировать 2 см трахеи. При необходимости резекции большего участка трахеи для его замещения применяли кожу, перикард, другие ткани, а также различные протезы. Показанием к циркулярной резекции трахеи по поводу стеноза является ограниченный рубцовый стеноз. Важной задачей предоперационной подготовки является адекватное восстановление просвета дыхательного пути с целью устранения гипоксии. Для решения этой задачи выполняют бужирование трахеи жестким бронхоскопом с оставлением больного на сутки на продленной искусственной вентиляции легких через интубационную трубку.

Нецелесообразно выполнять резекцию трахеи при наличии трахеостомы. Ее необходимо предварительно ликвидировать путем эндопротезирования трахеи и ушивания дефекта за 2-3 недели до радикальной операции.

Стентирование трахеи

Различные эндоскопические методы расширения просвета трахеи широко применяются при стенозах доброкачественной и злокачественной природы. Бужирование стенозированного участка трахеи, скусывание опухоли или грануляций, лазерная резекция, фотодинамическая терапия и другие эндоскопические методы позволяют добиться быстрого, однако кратковременного восстановления просвета трахеи. Для предупреждения повторного сужения трахеи применяется ее стентирование. Этот метод является паллиативным методом лечения больных со стенозом трахеи и применяется при невозможности выполнения резекции трахеи или как этап в подготовке больного к радикальной операции. Стентирование возможно также при сужениях анастомозов после трансплантации легкого и циркулярных резекций. Наиболее часто показания для стентирования возникают при нерезектабельных злокачественных опухолях трахеи и крупных бронхов, крупных метастазах в лимфоузлы средостения, вызывающих обструкцию верхних дыхательных путей с выраженной дыхательной недостаточностью.

Доброякісна стравохідно-бронхіальна нориця, ускладнена стенозом лівого головного бронха та релаксацією лівого купола діафрагми

Резюме. У статті наведено досвід успішного хірургічного лікування пацієнтки з ускладненою (релаксація лівого купола діафрагми, стеноз лівого головного бронха) стравохідно-бронхіальною норицею, яка виникла після проведення хіміотерапії з приводу лімфоми Ходжкіна. Застосовано новий варіант оперативного лікування, що поєднує усунення релаксації купола діафрагми, роз’єднання нориці, відновлення стравоходу, лівого головного бронха та карини біфуркації трахеї.

Резюме. В статье приведен опыт успешного хирургического лечения пациентки с осложненным (релаксация левого купола диафрагмы, стеноз левого главного бронха) пищеводно-бронхиальным свищом, возникшем после проведения химио­терапии по поводу лимфомы Ходжкина. Применен новый вариант оперативного лечения, сочетающий устранение релаксации купола диафрагмы, разобщение свища, восстановление пищевода, левого главного бронха и карины бифуркации трахеи.


Приобретенный пищеводно-бронхиальный свищ — редкая патология, которая, несмотря на повышение технического уровня хирургических вмешательств, остается вызовом для торакального хирурга. Около 80% приобретенных пищеводно-респираторных свищей являются следствием злокачественных образований органов грудной полости [2, 8]. Наиболее часто такие свищи развиваются при прогрессировании рака пищевода в верхнем и среднем грудных отделах. Прогноз при них плохой, стратегия лечения носит паллиативный характер — стентирование пищевода, трахеи, главных бронхов [9, 13].

Читайте также:  Гастрит - симптомы, признаки, гастрит эрозивный, атопический, поверхностный, диета при гастрите, леч

Доброкачественные сообщения пищевода и трахеобронхиального дерева могут быть следствием разных ситуаций: повреждения пищевода, туберкулеза трахеи и бронхов [5, 7, 12], осложнения после резекции пищевода [11], перфорации или рецидива дивертикула пищевода [1, 5], продленной оротрахеальной интубации [2], лучевой терапии по поводу лимфопролиферативных заболеваний средостения или рака слизистой оболочки пищевода [3], химиотерапии при медиастинальной неходжкинской лимфоме [10], грибкового поражения пищевода у ВИЧ-инфицированных [12].

Пациентам с доброкачественными пищеводно-респираторными свищами требуется радикальное хирургическое лечение, стентирование может носить только временный характер на этапе предоперационной подготовки [2–4]. Сохранение свища ведет к неминуемым легочным осложнениям и летальному исходу [5].

Хирургическое лечение включает широкий спектр операций: резекцию легкого и закрытие свища пищевода, разобщение свища и закрытие дефектов пищевода и трахеи (бронха), эзофагэктомию и закрытие свища бронха с последующей гастроэзофагопластикой, сочетание ушивания свища с герметизацией фибриновым клеем и стентированием пищевода в зоне разобщенного свища [1–3, 5, 10–12].

Мы не нашли в литературе информации о возникновении доброкачественного пищеводно-бронхиального свища после проведения химиотерапии по поводу медиастинальной формы лимфомы Ходжкина. Есть сообщение о развитии пищеводно-бронхиального свища через неделю после первого курса химиотерапии при неходжкинской лимфоме [10]. С лечебной целью авторы наложили шейную эзофагостому, после этого провели антибиотикотерапию для ликвидации пневмонии, на фоне парентерального питания продолжили химиотерапию до восстановления нормальной картины медиастинальных лимфоузлов и только после этого выполнили предгрудинную гастроэзофагопластику. 3 мес спустя бронхоскопия показала полное заживление свища. Авторы отмечают, что в литературе описано только 6 подобных случаев при лимфоме, и только в 2 из них пациентов успешно излечили.

Наше наблюдение представляет интерес не только редкостью данной патологии, но и сложностью морфологических изменений, развившихся при формировании пищеводно-бронхиального свища, а также многолетним анамнезом данного осложнения и вариантом хирургической реконструкции.

Клинический случай

Пациентка Л., 40 лет, обратилась в Киевскую городскую клиническую больницу № 17 19.03.2014 г. с жалобами на дисфагию (проходит только жидкая пища), постоянное закашливание при приеме пищи, уменьшение массы тела (>15 кг), кашель с гнойной мокротой, одышку при незначительной физической нагрузке. Считает себя больной с 2008 г. Из анамнеза выяснилось, что в 2006 г. у нее диагностирован лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина) с поражением внутригрудных лимфоузлов. В Национальном институте рака получила 6 курсов химиотерапии; отмечена полная регрессия заболевания. В 2008 г. возникло закашливание при приеме жидкой пищи. При обследовании диагностирован пищеводно-бронхиальный свищ (левый главный бронх). В онкологическом учреждении пациентке установили пищеводный стент (рис. 1).

После установления стента интенсивность закашливания снизилась, но кашель полностью не купирован. Консультации в различных хирургических клиниках Киева с целью оперативного устранения пищеводно-бронхиального свища не увенчались успехом — в операции было отказано в связи со сложностью патологии и ослабленным состоянием больной.

Выполнено обследование пациентки. Рентгенография и компьютерная томография органов грудной полости (рис. 2, 3) показали смещение стента в пищеводе, тотальную релаксацию левого купола диафрагмы, хронические воспалительные изменения в левом легком.

По результатам фиброэзофагоскопии — стент в средней и нижней трети пищевода непроходим. По передней стенке пищевода над верхним краем стента выявлен эпителизированный свищ диаметром до 1 см. Проведена фибробронхоскопия: голосовые связки подвижны, трахея без изменений, карина расширена. По латеральной стенке устья левого главного бронха — эпителизированный свищ диаметром до 9 мм. Просвет устья левого главного бронха составляет 4 мм. Справа бронхиальное дерево не изменено. Заключение: пищеводно-бронхиальный свищ на уровне устья левого главного бронха, рубцовый стеноз левого главного бронха III степени (рис. 4).

21.03.2014 г. выполнено оперативное вмешательство: верхнесрединная лапаротомия, пластика левого купола диафрагмы, гастростомия по Кадеру, перевязка среднеободочной артерии и вены.

Перевязку a. и v. colica media выполняли с целью подготовки сегмента толстой кишки для возможной коло­эзофагопластики в последующем. Послеоперационный период протекал без осложнений (рис. 5).

26.03.2014 г. удален пищеводный стент. Прием пищи возможен только через гастростому. 01.04.2014 г. больная выписана.

Повторную госпитализацию провели 05.06.2014 г. Эндоскопический контроль показал прежнюю картину.

24.06.2014 г. выполнен второй этап хирургического лечения: заднебоковая торакотомия справа, разобщение пищеводно-бронхиального свища, пластика дефекта пищевода, циркулярная резекция устья левого главного бронха и карины, анастомоз левого и правого главных бронхов с формированием новой карины (рис. 6, 7). Во время операции взяли на исследование лимфатический узел корня правого легкого и бифуркационный лимфатический узел. По результатам макроскопического исследования — лимфоузлы размером до 8 мм, плотные, однородной темно-серой окраски. Во время операции привлекли внимание: увеличенный в диаметре до 5 см и заполненный воздухом пищевод, склерозирование тканей средостения и стенок бифуркации трахеи, аспирация из бронхиального дерева левого легкого большого количества гнойной мокроты. Особую опасность и техническую трудность представляла мобилизация левого главного бронха в связи с интимным сращением с левой легочной артерией вплоть до стенки свища.

Послеоперационный период протекал без осложнений. 02.07.2014 г. выполнена эзофагография с водорастворимым контрастом — затеков контрастного вещества за пределы пищевода не выявлено (см. рис. 7). 04.07.2014 г. проведена фибробронхоскопия — левый главный бронх проходим, зона операции без особенностей. В просвете бронхов — скудное количество гнойной мокроты (рис. 8).

Гистологическое исследование лимфатических узлов выявило в них только склеротические изменения, что подтверждено их повторным изучением в патогистологическом отделении Киевского городского онкологического центра. 15.07.2014 г. в удовлетворительном состоянии пациентка выписана. Осмотрена через месяц, жалоб не предъявляет, питается через рот, гастростомический катетер удален.

Выводы

1. При пищеводно-респираторных свищах требуется тщательная диагностика, включающая рентгенологические методы, эндоскопию пищевода и трахеобронхиального дерева, биопсию слизистой оболочки обоих устьев свища.

2. Подтверждение доброкачественного характера свища, даже при наличии в анамнезе онкологического заболевания, по поводу которого получено лечение, требует хирургического устранения патологического сообщения между пищеводом и трахеобронхиальным деревом (легким).

3. Учитывая редкость патологии и техническую сложность хирургической коррекции, последнюю должен выполнять хирург с опытом реконструктивных вмешательств не только на пищеводе, но и на трахеобронхиальном дереве.

4. Стентирование пищевода оправдано при злокачественных свищах. В случае доброкачественных оно имеет временный положительный эффект, особенно при отсутствии стеноза в зоне свища. Происходит миграция стента, чему способствует наполнение пищевода воздухом через свищ при кашле и увеличение его диаметра.

Список использованной литературы

1. Bonavina L., Reitano M., Incarbone R., Cappelletti M. (1999) Esophagodroncyial fistula after thoracoscopic resection of an epihrenic diverticulum. Dis. Esophagus, 12(4): 324–325.

2. De Giacomo T., Franconi F., Venuta F. et al. (1993) Benign esophageal-respiratory fistulae. The surgical treatment and results of 10 cases. Minerva Chir., 48(7): 311–316.

3. Fukuhara K., Osugi H., Tokuhara T. et al. (2004) Surgical repair of esophagobronchial fistula caused by radiation injury. Hepatogastroenterology, 51(57): 754–756.

4. Gaissert H.A., Grillo H.C., Wright C.D. et al. (2003) Complications of benign tracheobronchial strictures by self-expanding metal stents. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 126: 744–747.

5. Gao C., Hu ang O., Gu K. (1995) The diagnosis and treatment of benign esophagotracheobronchial fistula: a report of 26 cases. Zhonghua Wai Ke Zhi, 33(2): 71–72.

6. Griffo S., Stassanj P., Iannelli G. et al. (2007) Benign bronchoesophageal fistula: report of four cases. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 133: 1378–1379.

7. Hegde R.G., Kalekar T.M., Gaibhiye M.I. et al. (2013) Esophagobronchial fistulae: Diagnosis by MDCT with oral contrast swallow examination of a benign and a malignant cause. Indian J. Radiol. Imaging., 23(2): 168–172.

8. Kaul D.R., Orringer M.B., Saint S., Jones S.R. (2007) The drenched doctor — a 55-year-old male physician was seen in August because of a 1-week history of fever and night sweats. N. Engl. J. Med., 356: 1871–1876.

9. Miwa K., Mitsuoka M., Tayama K. et al. (2002) Successful airway stenting using silicone prosthesis for esophagobronchial fistula. Chest., 122(4): 1485–1487.

10. Tachimori Y., Kato H., Watanabe H. et al. (1987) Mediastinal malignant lymphoma complicated with esophagobronchial fistula: successfully treated case. Jpn. J. Clin. Oncol., 17(4): 363–370.

11. Ussart S., Lodes U., Wex C. et al. (2013) Successful clouser of a postoperative esophagobronchial fistula following esophageal resection using fibrin glue. Dtsch. Med. Wochenschr., 138(27): 1406–1409.

12. van Natta T.L., Parekh K.R., Reed C.G. et al. (2008)Benign esophagobronchial fistula with and without esophageal obstruction: two ends

of surgical spectrum. Ann. Thor. Surg., 85(1): 322–325.

Ссылка на основную публикацию
Клиника реабилитации НМХЦ им
Национальный медико-хирургический центр им. Пирогова Официальное название: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской...
Клизма использование в медицинских и сексуальных целях, применение, полезные советы
Как правильно сделать клизму перед анальным сексом и нужно ли? Автор - Дарья Головина Писать обожаю с детства, и сейчас...
Клизма Микролакс для детей до 3 лет, через сколько действует
Микроклизма "Микролакс" (Microlax) - отзыв Психологический запор у ребенка 3 лет и как мы с этим справились.��☘️�� Здравствуйте, уважаемые читатели....
Клиника семейной медицины класса элит «МЕДИ на Невском»
Центр клинической неврологии Все преимущества для пациентов — главный приоритет нашей клиники, поэтому много времени мы уделяем качеству медицинского обслуживания....
Adblock detector