Электрофизиологические методы исследования

Реографические показатели

Реограмма любой области (кроме сердца) состоит (рис. 7.1) из анакроты (восходящей части), вершины и катакроты (нисходящей части), на которой располагаются 1—3 дополнительные волны.

Амплитуда систолической волны отражает пульсовой прирост объема крови, интенсивность артериального кровенаполнения. Вершина реограммы соответствует моменту, когда приток крови равен оттоку, то есть скорость кровенаполнения равна нулю. Нисходящая часть реограммы пологая и характеризует венозный отток. На катакроте может быть несколько дополнительных волн, но одна из них наибольшая и соответствует диастолической волне периферической сфигмограммы. Систолическому подъему может предшествовать пресисолическая волна (ее связывают с сокращением предсердий), вид которой различен — от небольшой зазубрины до хорошо выраженной волны, равной 1/4 основной волны.

Единый подход. Положение важнейших элементов реограммы различных органов и тканей, их взаимодействие с ЭКГ зависят от вида реограммы и обусловлены различным положением исследуемого органа по отношению к сердцу и анатомофизиологическим особенностям данного органа. Интерпретация реограмм различных органов должна производиться дифференцированно, однако при этом сохраняется единый подход к анализу и оценке реограмм, включающий визуальное исследование реозаписи (качественная оценка) и вычисление ряда количественных показателей.

Рис. 7.1. Основные параметры объемной РГ на фоне ЭКГ (вверху) и ДРГ (внизу)

Визуальный анализ. Визуальный анализ, несмотря на его субъективный характер, является неотъемлемым компонентом исследования, имеющим большое значение при первичной оценке реограмм. Опытный специалист уже на этом этапе составляет первое и весьма важное мнение о состоянии сосудистой системы. Визуальный анализ позволяет определить, в каких отделах сосудистой системы происходят наибольшие патологические изменения: преимущественно в артериальных или венозных, в системе крупных или мелких артерий и т.п.

Качественная характеристика учитывает регулярность кривой, крутизну анакроты, характер вершины, форму катакроты, количество и выраженность дополнительных волн. Кривая считается регулярной, если каждая последующая волна похожа на предыдущую. При аритмиях регулярность нарушается: чем длиннее диастола, тем больше ударный объем кровообращения, тем выше амплитуда реограммы. Особой изменчивостью отличается катакрота, меняющая количество дополнительных волн и уровень диастолической волны, что особенно выражено у лиц с вегетососудистой дистонией. Подъем реограммы может быть крутым, пологим, уступами, с зазубринами. Вершина РГ бывает закругленной, плоской, куполообразной, аркообразной, дугообразной, острой, в форме петушиного гребня. Спуск катакроты может быть крутым или плавным, а катакрота — выпуклой.

При различной сосудистой патологии изменяется конфигурация и угол наклона восходящей или нисходящей части реоволн, форма и местонахождение вершины, выраженность и местонахождение дополнительных волн на нисходящей части и пр. Так при повышении тонуса сосудистой стенки дополнительная волна на нисходящей части смещается к вершине волны, а выраженность инцизуры уменьшается. При понижении тонуса происходит обратное явление — резкое увеличение выраженности дополнительной волны и смещение ее к изолинии.

Показатели. Численный анализ реозаписей позволяет уточнить характер изменений, определенных визуально и выявить целый ряд дополнительных особенностей в изучаемой области. При количественном анализе реограмм целесообразно пользоваться в зависимости от задач исследования оптимальным минимумом наиболее информационных показателей, из которых наиболее употребительные рассмотрены ниже (обозначения см. на рис. 7.1).

Географический индекс (РИ) является важнейшим показателем, позволяющим определить относительную величину пульсового кровенаполнения в исследуемой области. Он представляет собой амплитуду систолической волны А2, измеренную в омах от основания систолической волны до высшей точки реограммы. Существует четкая тенденция: чем больше величина пульсового кровенаполнения в каком-либо участке сосудистого русла, тем выше там амплитуда реографических волн, и наоборот.

Амплитудно-частотный показатель (АЧП) представляет отношение РИ к длительности сердечного цикла в секундах и характеризует величину объемного кровотока исследуемой области в единицу времени.

Амплитуда диастолической волны (А4) в омах отражает соотношение артериального и венозного кровотока. В молодом возрасте в условиях высокой эластичности артериального русла она представляет собой преимущественно волну отражения пульсовой волны от мельчайших артерий и ар- териол. Как показатель венозного оттока диастолическая волна имеет ценность только в соотношении с систолической волной (см. дикротиче- ский индекс). В пожилом возрасте и при патологиях, связанных с потерей эластических свойств артериального русла, амплитуда диастолической волны растет также за счет наложения волн отражения от более центральных отделов артерий, поэтому ее диагностическое значение, как показателя состояния венозного оттока, снижается.

Амплитуда инцизуры (А3) зависит от многих факторов: ригидность артериальной стенки, адекватность объема региональной фракции сердечного выброса и просвета артерий. При высокой степени эластичности артерий, при явлениях низкого тонуса инцизура глубокая и ее амплитуда низкая.

Время распространения РВ (Qa) измеряется от зубца Q ЭЮ» до начала систолической волны. Этот показатель характеризует суммарное тоническое состояние сосудов (модуль упругости) от сердца до исследуемого участка: при повышении сосудистого тонуса или при склерозе магистральных сосудов он может существенно уменьшаться, а при понижении тонуса — несколько увеличиваться.

Время магистрального систолического наполнения сосудов (а) представляет собой интервал от начала подъема РГ до ее вершины в секундах или же в процентах от RR интервала (модуль упругости = a/RR*100%, вычисляемый для исключения влияния ЧСС на а) и характеризует тонус и эластичность сосудов. Это время отражает период полного раскрытия сосуда и состояние сосудистой стенки: чем податливее, эластичнее сосудистая стенка, тем быстрее раскрывается она под действием притекающей крови. Данный показатель отличается большим постоянством, стабильностью и четко зависит от возраста: у молодых людей он меньше, чем у пожилых.

Время быстрого кровенаполнения (0Ci) представляет собой интервал от начала подъема РГ до пика дифференциальной кривой (в секундах или в процентах от RR) и связан непосредственно с сердечной деятельностью: его продолжительность обусловливается ударным объемом сердца и прямо зависит от модуля упругости стенок больших сосудов исследуемого участка (от состояния тонуса крупных сосудов).

Время медленного кровенаполнения (a2=a-ai) выражается в секундах или процентах от RR. Его величина в значительно меньшей степени зависит от сердечных факторов и больше определяется тоническими свойствами сосудистой стенки. В норме оба периода кровенаполнения приблизительно равны между собой, а при повышении тонуса и снижении эластичности сосудистой стенки происходит изменение этого соотношения в сторону увеличения времени медленного кровенаполнения.

Длительность нисходящей части РГ ((3) в секундах или в процентах от RR может увеличиваться при затруднении венозного оттока. Этот показатель не имеет самостоятельного значения, поскольку его величина сильно зависит от частоты сердечных сокращений.

Максимальная скорость быстрого наполнения Vmax=Ai/ai представляет отношение амплитуды быстрого наполнения к продолжительности этого периода и характеризует состояние сократительной функции миокарда и скорость кровенаполнения крупных артериальных сосудов.

Средняя скорость медленного наполнения Vcp=(A2-Ai)/a2 представляет отношение амплитуды медленного наполнения к длительности этого периода и отражает наполнения средних и мелких артерий органа.

Дикротический индекс А32* 100% представляет собой отношение амплитуды инцизуры к высоте систолической волны и отражает преимущественно тонус артериол. Его значение в норме колеблется от 40 до 70% и зависит от периферического сосудистого сопротивления.

Диастолический индекс А42*100% представляет собой отношение высоты диастолы к высоте систолической волны и отражает преимущественно состояние оттока крови из артерий в вены и тонус вен.

Дифференциальная реограмма. Дифференциальная реограмма (ДРГ) или первая производная от реографической волны (рис. 7.1) характеризует скорость изменения кровенаполнения исследуемой области, позволяя получить сведения о сердечном тонусе и сократительности миокарда. Она состоит из основного положительного зубца, имеющего вершину, восходящие и нисходящие части (в норме равны), который переходит в основной отрицательный зубец, вслед за чем могут выявляться дополнительные положительные и отрицательные зубцы или горизонтальная линия (в зависимости от состояния сосудистой стенки). Основной положительный зубец отражает скорость падения сопротивления при поступлении крови в исследуемый участок. Вершина ДРГ и ее проекция на восходящую часть объемной РГ характеризует максимальную скорость наполнения сосудов и соответствует окончанию периода быстрого кровенаполнения. Нисходящая часть положительного зубца ДРГ соответствует периоду медленного кровенаполнения сосуда. Пересечение нисходящей части ДРГ с изолинией соответствует вершине объемной РГ, где скорость кровенаполнения равна нулю. Тем самым ДРГ помогает уточнить положение характерных точек объемной РГ и вычислить скорость кровенаполнения в любой момент времени.

Показатели ДРГ. При количественном анализе ДРГ используются следующие показатели:

  • • время 11 от начала РГ до вершины ДРГ;
  • • время t2 от вершины ДРГ до вершины объемной ДРГ (период быстрого кровенаполнения);
  • • амплитуда А, быстрого кровенаполнения на РГ.

При оценке учитываются отношения t//t2=l и А//42=0,77 в норме или, соответственно, 1,7, 0,9 при понижении сосудистого тонуса и 0,37 и 0,43 при повышении тонуса.

РГ-ускорение. В научных исследованиях используется часто и вторая производная от РГ, выражающая изменение скорости кровяного потока или его ускорение.

Гэмодинамика. Основные показатели центральной гемодинамики: ударный объем сердца, минутный объем кровотока и сердечный индекс вычисляются по методу тетраполярной реографии или интегральной реокардиограф™ (см. в конце раздела).

Ударный объем ПО Кубичеку (W.Kubicek, 1966) рассчитывают, исходя из предположения, что изменение объема обусловлены только притоком крови.

где: К — поправочный коэффициент;

L — расстояние между электродами [см];

Z — базисное сопротивление реографа [ом];

Ас — максимальная скорость кровенаполнения, измеренная по дифференциальной кардиограмме [ом/с];

Ти — время изгнания, измеряется от начала реоволны до низшей точки дифференциальной реограммы (что соответствует второму тону фонокардиограммы и положению инцизуры) [сек];

р=0,65*/ГЭ 2 +81,5 — удельное сопротивление крови [ом*см], определяемое в зависимости от количества эритроцитов КЭ в 1 мм 3 крови. Удельное сопротивление крови может быть также рассчитано на основании содержания гематокрита ГК по формуле: р= 150*77^/47.

Средний ударный объем для взрослых составляет 71.8+6.73 мл. Для детей в возрасте 11—15 лет формула несколько модифицируется:

В — возраст [годы];

/ — окружность грудной клетки [см];

Ударный объем сердца по М.И. Тищенко (1973) рассчитывают по формуле (о различии этих двух схем съема реограммы см. в конце раздела):

где: К— коэффициент: Я=1,25 для женщин, Я=1,35 для мужчин; р — удельное сопротивление крови [ом*см];

L — рост пациента [см];

Z — базисное сопротивление реографа [ом];

С — амплитуда систолической волны [ом];

RR — длительность сердечного цикла [с];

Ed — время от вершины систолической волны до начала следующей

Минутный объем кровотока рассчитывается умножением ударного объема на число сердечных сокращений

и у здоровых людей находится в пределах от 4 до 6 л/мин.

Сердечный индекс предназначен для нивелирования индивидуальных различий, связанных с полом, ростом и весом, и вычисляется как отношение МО к площади поверхности тела:

где площадь тела вычисляется по формуле Дю Буа:

Сердечный индекс в условиях основного обмена у здоровых людей в среднем равен 3,2+0,3 л/мин/м 2 , однако он не вполне надежен, поскольку не всегда есть достоверная корреляция между объемом кровообращения и поверхностью тела.

Должный минутный объем. Часто величину МО сравнивают (в процентах) с должным минутным объемом кровоснабжения (Савицкий Н.Н.).

где должный основной обмен рассчитывается по формулам Гарриса и Бенедикта:

для мужчин ДОО= 13,7 *вес+5 *рост-6,15 *возраст+66,41 ’> для женщин ДОО=9,56 *вес+1,85 *рост +4,67 *возраст +65,09.

Общее периферическое сопротивление вычисляется по формуле Паузеля:

где: АДср=АДд+(АДсАДд)/3 — среднединамическое давление [мм р.ст];

Аде, АДд — систолическое и диасистолическое давление.

Удельное периферическое сопротивление (в условных единицах) вычисляется по формуле:

Мощность сокращения сердечной мышцы [Вт] определяют по формуле:

где: ОСВ = УО/Тиобъемная скорость выброса [мл/с] является вспомогательным расчетным показателем; Ти — время изгнания.

Реография

Реограф?я (электроплетизмография, импедансная плетизмография, импедансометрия) — метод исследования пульсовых колебаний кровенаполнения сосудов различных органов и тканей, основанный на графической регистрации колебаний его электрического сопротивления.

Метод основан на том, что при пропускании через участок тела переменного тока звуковой или сверхзвуковой частоты (16–300 кГц) роль проводника тока выполняют жидкие среды организма, прежде всего кровь в крупных сосудах; это дает возможность судить о состоянии кровообращения в определенной области тела или органе. С помощью реографии можно оценить кровообращение в органах, лежащих близко к поверхности тела: головного мозга (реоэнцефалография), печени (реогепатография), почек (реонефрография). Реография также позволяет определить изменения кровотока при физическом напряжении, при проведении так называемых нагрузочных проб.

Метод является высокочувствительным и эффективным для качественной оценки состояния кровоснабжения, важен для диагностики нарушений кровообращения органов или поражения всей сосудистой системы организма, используется для определения функции сердца.

Это исследование проводится с помощью специальных приборов — реографов. Реограф структурно состоит из генератора электрического тока, усилителя, детектора и насадки для графического отображения проведенных измерений. Реограммы в современной медицине регистрируют обычно с помощью реографов двух типов — биполярных и тетраполярных. Конструкция биполярных реографов предусматривает наложение на какой-либо участок тела двух электродов, между которыми пропускают переменный ток высокой частоты. Одновременно регистрируют изменение сопротивления на исследуемом участке тела.

В последнее время большое распространение получили тетраполярные реографы, которые позволяют более точно измерять сопротивление тканей и, соответственно, количественно оценивать объемный кровоток в тканях. При использовании тетраполярного реографа два электрода служат для пропускания электрического тока, а еще два — для регистрации электрического сопротивления тканей.

Для записи реограммы используют электроды из различных металлов и сплавов — никеля, алюминия, стали. Форма и размер электродов для реографии различны и зависят от цели исследования и исследуемого органа. Для изучения кровообращения во внутренних органах (в печени, легких) применяют прямоугольные электроды, при исследовании кровоснабжения головного мозга — круглые, при исследовании конечностей — ленточные. Для улучшения контакта между электродом и поверхностью тела пациента применяют тканевые прокладки, смоченные 20 %-ным раствором хлорида натрия или электропроводным гелем. Перед наложением электродов кожу обезжиривают спиртом.

Реограммы регистрируют обычно на многоканальных электрокардиографах, синхронно с ЭКГ и первой производной реограммы (кривой скорости). Обязательной является регистрация так называемых калибровочных сигналов, равных 0,1 Ом.

Графическое отображение кровообращения любых органов, кроме сердца, имеет вид волны с крутым подъемом, вершиной и более пологим спуском. В нисходящей части кривой могут быть 2–3 дополнительные небольшие волны. Восходящая часть кривой характеризует артериальный кровоток в органе, нисходящая — венозный.

РИС. 1. Основная реовазограмма

а — пресистолическая волна; с — вершина систолической волны; i — инцизура; d — вершина диастолической волны; А — амплитуда систолической волны с компонентами А1 и А2; В — амплитуда реографической волны на уровне инцизуры; D — амплитуда диастолической волны; ? — длительность анакроты (от начала подъема систолической волны до момента формирования ее вершины с), складываемая из интервалов ?1 и ?2; ? — длительность катакроты (от момента, соответствующего вершине волны, до начала следующей систолической волны); Т — период между вершинами соседних волн реовазограммы, соответствующий длительности сердечного цикла.

При анализе реографической кривой специалист обращает внимание, в первую очередь, на ее регулярность, форму восходящей и нисходящей частей, вершины волны, количество и величину дополнительных кривых в нисходящей части.

Регулярность кривых — это сходство волн между собой. При аритмиях и вегетососудистой дистонии кривые могут быть нерегулярными, т. е. различными по форме.

Восходящая часть реографической кривой может быть крутой, пологой, зазубренной, нисходящая — крутой, плавной, выпуклой.

Вершина кривой бывает плоской, выпуклой, острой, двугорбой.

Любое отклонение этих параметров от нормы имеет свою причину. Например, остроконечная вершина кривой свидетельствует о сосредоточении крови в крупных сосудах и недостаточном кровотоке во внутренних органах, пологая вершина говорит о закупорке сосуда выше места расположения датчика.

Кроме характеристики внешнего вида кривой, по специальным формулам вычисляют несколько показателей. Реографический индекс (РИ) — отношение максимальной амплитуды систолической волны к высоте калибровочного импульса (Аарт/К). Этот показатель характеризует величину суммарного кровенаполнения исследуемой области.

Амплитуду реограммы в момент достижения максимальной скорости подъема кривой (Асист), а также ее отношение ко времени этого подъема (Асист /?1). Эти два показателя отражают величину и скорость кровенаполнения артерии изучаемого участка тела.

Максимальная амплитуда первой производной реограммы (А диф/max).

Систоло-диастолический показатель — отношение амплитуды систолической волны реограммы к максимальной амплитуде ее диастолической части (Аарт /

Адикр). Этот показатель косвенно характеризует состояние венозного оттока.

Индекс эластичности — отношение максимальной амплитуды систолической волны к ее амплитуде в конце периода наполнения сосудистой области (Аарт/Авен).

Это отношение является косвенным показателем эластичности сосудистой стенки.

Индекс тонуса — отношение амплитуды реограммы в нижней точке инцизуры к максимальной амплитуде систолической волны (Аинц/Аарт) — отражает величину тонуса сосудистой стенки и хорошо коррелирует с величиной общего периферического сопротивления.

Временной интервал Qх (время от начала комплекса QRS ЭКГ до начала анакротического подъема систолической волны реограммы), который характеризует скорость распространения пульсовой волны.

Диагностическая ценность реографии

Метод реографии, благодаря своей простоте, относительно высокой информативности, безопасности и доступности, получил широкое распространение в клинической практике, особенно при диагностике нарушений кровообращения в сосудах конечностей и изменениях мозгового кровотока.

Реовазография (РВГ) — это регистрация кровенаполнения различных сосудистых областей. Наибольшее практическое значение имеет РВГ сосудов нижних конечностей. В этих случаях для записи РВГ используют лентообразные электроды, которые устанавливают в проксимальной и дистальной частях конечности, симметрично, справа и слева.

При анализе РВГ конечностей оценивают форму кривой, некоторые количественные показатели РВГ, а также обращают внимание на симметричность РВГ, зарегистрированных на одних и тех же участках конечности справа и слева. Это позволяет:

• выявить локализацию и распространенность нарушения периферического кровообращения;

• оценить тонус сосудов;

• оценить состояние коллатерального кровотока.

При уменьшении кровенаполнения какой-либо области наблюдается снижение амплитуды и уплощение вершины систолической волны, уменьшение скорости анакротического подъема РВГ.

Увеличение кровенаполнения характеризуется увеличением амплитуды и заострением вершины систолической волны РВГ, плохо выраженной инцизурой и низким расположением диастолической волны.

При повышении тонуса сосудов отмечается уменьшение амплитуды систолической волны, закругленность ее вершины, высокое расположение инцизуры и увеличение амплитуды диастолической волны.

При снижении тонуса сосудов наблюдается увеличение амплитуды систолической волны, заостренная вершина с крутым подъемом (анакротой) и быстрым спадом и низко расположенная инцизура.

Для более четкой диагностики и выявления причин изменений кровенаполнения тканей применяют различные функциональные пробы с оценкой их влияния на реовазограммы. Чаще всего используют постуральную пробу, пробы с нитроглицерином, локальной физической нагрузкой, реактивной гиперемией, холодовую, тепловую, иногда дыхательную (вдох, выдох, проба Вальсальвы) и ортостатиче-скую пробы.

Одной из наиболее информативных является сосудорасширяющая постуральная проба. Реовазограмму записывают при горизонтальном положении конечностей, затем после их подъема на угол в 45°, отмечая при этом в норме увеличение амплитуды волн (положительная постуральная проба), которое при органической патологии стенок артерий менее выражено (в ранних стадиях) или отсутствует (отрицательная проба) либо наблюдается парадоксальное уменьшение амплитуды. Так, к примеру, в ранних стадиях облитерирующего артериита нижних конечностей отрицательная постуральная проба и асимметрия показателей появляются на реовазограмме стоп, в то время как на реовазограмме голеней проба остается положительной, а при облитерирующем атеросклерозе отрицательная постуральная проба определяется, напротив, на голенях и сохраняется положительной на стопах.

Нитроглицериновая проба состоит в регистрации реовазограммы до и через 1, 3 и 5 мин после подъязычного приема от 0,5 до 2 таблеток нитроглицерина. При этом наблюдаются четыре типа сосудистых реакций, видимых на реовазограмме: положительная, слабоположительная, отрицательная и парадоксальная. Положительная проба отмечается у здоровых лиц и у лиц с повышенным тонусом артерий (лабильным ангиоспазмом) и характеризуется трансформацией реовазограммы в направлении атонического типа: амплитуда увеличивается в 1,5–2 раза, заостряется вершина волны, уменьшается дикротический индекс (до 0,4 и ниже), увеличивается и смещается к изолинии дикротический зубец, кривая становится гипотоничной. Слабоположительная проба наблюдается у лиц с начальными структурными изменениями артериальной стенки, проявляется незначительным увеличением амплитуды волны (на 30–40 %) и некоторой тенденцией к снижению дикротического индекса. Отрицательная проба (отсутствие каких-либо изменений реовазограммы) и особенно парадоксальная реакция на нитроглицерин (снижение амплитуды реовазограммы) наблюдается при значительной степени выраженности органических изменений артерий с развитием коллатералей.

Холодовая проба применяется чаще всего при подозрении на болезнь Рейно: регистрируется реовазограмма кисти, пальцев до и после охлаждения кисти в течение 1–2 мин струей холодной воды (10–12 °C). У здоровых людей сразу после охлаждения амплитуда волн реовазограммы незначительно уменьшается, а через 5–8 мин нормализуется. При болезни Рейно сразу после охлаждения кисти наблюдается значительное уменьшение амплитуды волн реовазограммы вплоть до полного их исчезновения; восстановление исходных параметров кривой происходит обычно не ранее чем через 15–30 мин.

Проба с локальной физической нагрузкой состоит в регистрации реовазограммы до и после осуществления больным сгибательно-разгибательных движений в голеностопном или лучезапястном суставе в течение примерно 1 мин (до утомления). После нагрузки у здоровых людей наблюдается увеличение амплитуды волн реовазограммы, длительность анакроты существенно не меняется. У лиц с облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей величина амплитуды реографической волны после нагрузки не изменяется или уменьшается (возможно уменьшение на 50–60 %), а длительность анакроты увеличивается на 30–60 %.

Пробу с реактивной (постишемической) гиперемией проводят путем регистрации исходной реовазограммы и сразу после устранения временной искусственной ишемии конечности, для создания которой конечность приподнимают на 3 мин, а затем пережимают проксимальный участок манжетой тонометра. У здоровых лиц после снятия манжеты наблюдается постепенное увеличение амплитуды волн реовазограммы, которая достигает исходной величины через 20–40 с и максимальной (с увеличением на 30–40 % от исходной) — через 1–1,5 мин.

Реоэнцефалография (РЭГ) используется для косвенной оценки кровенаполнения сосудов головного мозга. Для регистрации РЭГ электроды располагают симметрично справа и слева так, чтобы «зондирующий» электрический ток проходил через различные участки головного мозга, кровоснабжаемые внутренней сонной артерией, позвоночной артерией, передней и средней мозговой артерией и т. п. Чаще всего электроды фиксируют справа и слева на лобной кости и в области сосцевидного отростка.

При исследованиях применяют специальные функциональные пробы, которые дают возможность разграничить функциональные и органические изменения. Наиболее часто используют пробу нитроглицерином (в малых дозах под язык), повороты головы, изменения положения тела.

РЭГ позволяет выявить:

• межполушарную асимметрию кровоснабжения головного мозга;

• установить преобладание функциональных или органических расстройств кровоснабжения головного мозга;

• уточнить преобладающие механизмы выявляемых нарушений (стеноз артерий, склеротические изменения сосудов головного мозга, повышение или снижение тонуса артериальной стенки, нарушения венозного оттока и т. д.).

Так, например, стеноз одной из крупных артерий головного мозга на РЭГ, зарегистрированной в бассейне ее кровоснабжения, определяется низкой амплитудой пульсовых волн, уплощенной вершиной, плохо выраженной инцизурой и диастолической (дикротической) волны. Здесь же обычно определяется четко выраженная асимметрия РЭГ, зарегистрированная справа и слева.

Выраженные склеротические изменения сосудов головного мозга сопровождаются появлением аркообразной формы кривой с плохо выраженной дикротической волной, поздним началом подъема систолической волны (увеличение интервала Qх) и уменьшением индекса эластичности.

Повышение тонуса артериол и ангиоспазм характеризуется приближением инцизуры к вершине реографической кривой, повышается индекс тонуса.

Застойные явления в венозном русле церебрального кровообращения характеризуются увеличением амплитуды диастолической волны и, соответственно, снижением систоло-диастолического показателя.

Нормализация или положительная динамика реографических показателей и формы РЭГ после фармакологических проб свидетельствует о преимущественно функциональном характере найденных изменений (например, спазм артерий или снижение венозного тонуса). Сохранение патологических изменений РЭГ после использования фармакологических препаратов говорит в пользу преобладания органических изменений (атеросклероз, стенозирование просвета артерий, тромбоз).

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Реография

3.6.8. Реография

Реография это метод исследования общего и регионарного кровообращения, основанный на графической регистрации изменений электрического сопротивления тканей, возникающих при прохождении по ним пульсовой волны.

Принцип метода. Живые ткани организма являются проводниками электрического тока. При этом разные ткани обладают разной электропроводностью, или, что то же, — разным электрическим сопротивлением. Наименьшим сопротивлением обладают жидкие среды организма, в первую очередь кровь. Поэтому, если через какой-то участок тела пропускать безвредный для организма переменный электрический ток высокой частоты (порядка 500 кГц) и малой силы (не более 10 мА) и одновременно регистрировать электрическое сопротивление этого участка, то окажется, что такое сопротивление будет постоянно меняться в связи с прохождением по тканям пульсовой волны. Чем больше кровенаполнение тканей, тем меньше их сопротивление. Таким образом, кривая изменения сопротивления хорошо отражает кровенаполнение тканей при прохождении по ним пульсовой волны. На этом основана методика реографии.

Методика регистрации реограмм. Реограммы регистрируют с помощью реографов двух типов биполярных и тетраполярных. Конструкция биполярных реографов (например РГ1–01 или 4РГ–1) предусматривает наложение на какой-либо участок тела двух электродов, между которыми пропускают переменный ток высокой частоты. Одновременно регистрируют изменение сопротивления на исследуемом участке тела.

В последнее время большое распространение получили тетраполярные реографы (например РПГ2-02), которые позволяют более точно измерять сопротивление тканей и, соответственно, количественно оценивать объемный кровоток в тканях. При использовании тетраполярного реографа два электрода служат для пропускания электрического тока, а еще два для регистрации электрического сопротивления тканей.

В зависимости от целей исследований регистрируют интегральную реографию тела, грудную реографию, реографию легких, сосудов конечностей (реовазограмму), сосудов мозга (реоэнцефалограмму) и др. Измерительные электроды при этом располагают так, чтобы между ними оказалась исследуемая область (рис. 3.266).

Рис. 3.266. Схема регистрации тетраполярной грудной реограммы.

Красные стрелки — распространение электрического тока между токовыми электродами, L — расстояние между измерительными электродами

Реограммы регистрируют обычно на многоканальных электрокардиографах, синхронно с ЭКГ и первой производной реограммы (кривой скорости). Обязательным является регистрация так называемых калибровочных сигналов, равных 0,1 Ом.

При количественном анализе соответствующих реограмм учитывают величину так называемого базового сопротивления исследуемого участка тела — базового импеданса, который зависит от объема изучаемой зоны и ее удельного сопротивления и не включает в себя значения сопротивления, изменяющегося в результате прохождения по данному участку тела пульсовой волны.

Анализ реографической кривой. Анализ реограммы во многом напоминает анализ сфигмограмм центрального или периферического пульса. На реограмме можно выделить систолическую волну, обусловленную систолическим притоком крови в изучаемую область, и диастолическую волну, связанную преимущественно с венозным оттоком крови (рис. 3.267).

Рис. 3.267. Схема определения основных параметров объемной (а) и дифференцированной (б) реограммы, зарегистрированных синхронно с ЭКГ (в).

К — контрольный сигнал, Аарт — амплитуда основной волны объемной реограммы (Ом), Асист — амплитуда объемной реограммы на уровне максимума скорости нарастания систолической волны, Авен — амплитуда венозной составляющей объемной реограммы на уровне максимальной скорости катакроты (Ом), Аинц — амплитуда инцизуры объемной реограммы (Ом), Адикр — амплитуда дикротической волны (Ом), Адиф/max., Адиф/сист и Адиф/диаст — соответствующие амплитуды дифференцированной реограммы (Ом. с–1), a1 и a2 — соответственно, время быстрого и медленного кровенаполнения (с), Тсист — период изгнания (с), ИР — длительность периода изоволюметрического расслабления (рассчитывается по реограмме аорты или легочной артерии), Qх — показатель, косвенно характеризующий скорость распространения пульсовой волны (с)

При количественной оценке реографической кривой рассчитывают следующие показатели:

1. Реографический индекс (РИ) — отношение максимальной амплитуды систолической волны к высоте калибровочного импульса (Аарт/К). Этот показатель характеризует величину суммарного кровенаполнения исследуемой области.

2. Амплитуда реограммы в момент достижения максимальной скорости подъема кривой (Асист), а также ее отношение ко времени этого подъема (Асист /a1). Эти два показателя отражают величину и скорость кровенаполнения артерии изучаемого участка тела.

3. Максимальная амплитуда первой производной реограммы (А диф/max).

4. Систоло-диастолический показатель — отношение амплитуды систолической волны реограммы к максимальной амплитуде ее диастолической части (Аарт /Адикр). Этот показатель косвенно характеризует состояние венозного оттока.

5. Индекс эластичности (ИЭ) отношение максимальной амплитуды систолической волны к ее амплитуде в конце периода наполнения сосудистой области (Аарт/Авен). Это отношение является косвенным показателем эластичности сосудистой стенки.

6. Индекс тонуса (ИТ) отношение амплитуды реограммы в нижней точке инцизуры к максимальной амплитуде систолической волны (Аинц/Аарт) — отражает величину тонуса сосудистой стенки и хорошо коррелирует с величиной общего периферического сопротивления.

7. Временной интервал Qх (время от начала комплекса QRS ЭКГ до начала анакротического подъема систолической волны реограммы), который характеризует скорость распространения пульсовой волны.

Рассчитывают и другие временные и амплитудные показатели объемной и дифференцированной реограммы (см. рис. 3.267).

Диагностические возможности реографии

Метод реографии, благодаря своей простоте, относительно высокой информативности, безопасности и доступности, в последние годы получил широкое распространение в клинической практике. Метод дает возможность неинвазивного исследования гемодинамики практически любого органа или части тела. Реография позволяет изучить особенности артериального кровенаполнения органа или конечности, оценить состояние артериального тонуса, венозного оттока и коллатерального кровообращения, а также некоторых показателей центральной гемодинамики.

Тетраполярная грудная реография используется для косвенного неинвазивного определения основных показателей центральной гемодинамики — ударного (УО) и минутного объемов (МО) и общего периферического сопротивления (ОПС).

Грудные реограммы регистрируют с помощью тетраполярного реографа (например РПГ-2-02). Два ленточных токовых электрода, между которыми пропускают электрический ток высокой частоты, располагают на шее и грудине, у основания мечевидного отростка (см. рис. 3.266). Два измерительных электрода закрепляют несколько кнутри от первых двух.

Конструкция тетраполярного реографа РПГ-2-02 позволяет с высокой точностью проводить измерения как изменяющегося сопротивления грудной клетки, обусловленного выбросом крови в сосудистую систему, так и базового сопротивления, т. е. сопротивления, которое оказывают органы грудной клетки проходящему через нее электрическому току без учета пульсации.

Величину УО определяют по формуле:

где ρ – удельное сопротивление крови (150 Ом/с), L расстояние между измерительными электродами, Z базовое сопротивление в Ом, ΔZ изменение сопротивления грудной клетки во время периода изгнания.

Для определения ΔZ тетраполярную реограмму регистрируют синхронно с ее первой производной (кривой скорости) (рис. 3.268). Значения ΔZ рассчитывают как произведение максимальной амплитуды первой производной (в Ом/с) на длительность периода изгнания «Т» (в секундах). Максимальную амплитуду дифференцированной реограммы (А) измеряют в Ом/с, сопоставляя ее с величиной калибровочного сигнала (Ак), равного 1,0 Ом/с. Длительность изгнания определяют от начала систолической волны первой производной до нижней точки инцизуры или любым другим способом.

Рис. 3.268. Дифференцированная грудная реограмма и ее измерение для определения сердечного выброса. Объяснение и обозначения в тексте

Базовое сопротивление (Z) определяется (автоматически) по показателям специального индикатора. Его измеряют обычно сразу после наложения электродов, т. е. до начала регистрации тетраполярной реограммы.

Величины УО и МО, полученные с помощью тетраполярной реографии, могут быть использованы для расчета других комплексных гемодинамических показателей СИ, УИ, ОПС и др. (см. ниже). Сопоставление результатов инвазивного и реографического определения основных показателей центральной гемодинамики свидетельствует о хорошем (хотя и не во всех случаях полном) совпадении результатов. Преимущества метода тетраполяной реографии раскрываются при необходимости многократно исследовать больного в динамике, в том числе для оценки эффективности терапии, во время функциональных нагрузочных тестов и т. д.

Реовазография (РВГ) — это регистрация кровенаполнения различных сосудистых областей. Наибольшее практическое значение имеет РВГ сосудов нижних конечностей. В этих случаях для записи РВГ используют лентообразные электроды, которые устанавливают в проксимальной и дистальной частях конечности симметрично справа и слева (рис. 3.269).

Рис. 3.269. Схема наложения реографических электродов для регистрации реовазограмм сосудов нижних и верхних конечностей. Объяснение в тексте

При анализе РВГ конечностей оценивают форму кривой, некоторые количественные показатели РВГ, а также обращают внимание на симметричность РВГ, зарегистрированных на одних и тех же участках конечности справа и слева. Такой анализ позволяет: 1) выявить локализацию и распространенность нарушения периферического кровообращения по магистральным артериям; 2) оценить тонус сосудов, а также 3) состояние коллатерального кровотока.

Патологические изменения РВГ различных сосудистых областей характеризуются однотипностью. Так, при при уменьшении кровенаполнения какой-либо области (гиповолемии) наблюдается снижение амплитуды и уплощение вершины систолической волны, уменьшение скорости анакротического подъема РВГ (рис. 3.270, б).

Для повышения тонуса сосудов характерно уменьшение амплитуды систолической волны, закругленность ее вершины, высокое расположение инцизуры и увеличение амплитуды диастолической волны (рис. 3.270, в).

При снижении тонуса сосудов наблюдается увеличение амплитуды систолической волны, заостренная вершина с крутым подъемом (анакротой) и быстрым спадом и низко расположенная инцизура (рис. 3.270, г).

Увеличение кровенаполнения какой-либо сосудистой области (гиперволемия) характеризуется увеличением амплитуды и заострением вершины систолической волны РВГ, плохо выраженной инцизурой и низким расположением диастолической волны (рис. 3.270, д).

Рис. 3.270. Схематическое изображение различных типов реографической кривой: а — норма, б — уменьшение кровенапонения органа (гиповолемический тип кривой), в — повышение тонуса сосудов, г — понижение тонуса сосудов, д — увеличение кровенаполнения органа (гиперволемия).

Реоэнцефалография (РЭГ) используется для косвенной оценки кровенаполнения сосудов головного мозга.

Для регистрации РЭГ обоих полушарий головного мозга электроды располагают симметрично справа и слева так, чтобы «зондирующий» электрической ток проходил через различные участки головного мозга, кровоснабжаемые внутренней сонной артерией, позвоночной артерией, передней и средней мозговой артерией и т. п. Чаще всего электроды фиксируют справа и слева на лобной кости и в области сосцевидного отростка.

Для дифференцирования органических и функциональных нарушений кровообращения применяют фармакологические пробы (эуфиллин, нитроглицерин и др.).

Качественный и количественный анализ РЭГ позволяет выявить:

1. Межполушарную асимметрию кровоснабжения головного мозга и уточнить локализацию этих нарушений.

2. Установить преобладание функциональных или органических расстройств кровоснабжения головного мозга (при использовании фармакологических препаратов).

3. Уточнить преобладающие механизмы выявляемых нарушений (стеноз артерий, склеротические изменения сосудов головного мозга, повышение или снижение тонуса артериальной стенки, нарушения венозного оттока и др.).

Так, например, при стенозе одной из крупных артерий головного мозга РЭГ, зарегистрированная в бассейне ее кровоснабжения, отличается низкой амплитудой, уплощенной вершиной, плохо выраженной инцизурой и диастолической (дикротической) волны. В этих случаях обычно определяется четко выраженная асимметрия РЭГ, зарегистрированная справа и слева.

Выраженные атеросклеротические изменения сосудов головного мозга, ведущие к снижению их эластичности, сопровождаются появлением аркообразной формы кривой с плохо выраженной дикротической волной, поздним началом подъема систолической волны (увеличение интервала Qх) и уменьшением индекса эластичности.

При повышении тонуса артериол и ангиоспазме уменьшается скорость медленного наполнения РЭГ, которая отражает движение крови преимущественно по мелким артериальным сосудам. Инцизура приближается к вершине реографической кривой, повышается индекс тонуса.

При застойных явлениях в венозном русле церебрального кровообращения отмечается увеличение амплитуды диастолической волны и, соответственно, снижение систоло-диастолического показателя.

Нормализация или положительная динамика реографических показателей и формы РЭГ после фармакологических проб свидетельствует о преимущественно функциональном характере найденных изменений (например спазм артерий или снижение венозного тонуса). Сохранение патологических изменений РЭГ после использования фармакологических препаратов говорит в пользу преобладания органических изменений (атеросклероз, стенозирование просвета артерий, тромбоз).

Реография легочной артерии. Для оценки гемодинамики малого круга кровообращения используется методика реографии, разработанная Ю. Т. Пушкарем (1968, 1970). Один из реографических электродов располагают во II межреберье по правой срединно-ключичной линии, другой — справа, на уровне угла лопатки. При таком расположении электродов электрический ток, пропускаемый между ними, как бы зондирует правую ветвь легочной артерии, а полученная таким образом реограмма отражает как процесс наполнения ЛА во время изгнания крови правым желудочком (систолическая волна реограммы), так и отток крови из легочных вен к левому предсердию (диастолическая волна реограммы).

Анализ формы кривой и изменений количественных показателей реограммы легочной артерии позволяет составить представление об изменениях УО и скорости сокращения ПЖ, а также о наличии признаков артериальной (прекапиллярной) и/или венозной (посткапиллярной) легочной гипертензии.

В практическом отношении важно различать два типа изменений легочной реограммы у больных с повышением давления в ЛА (рис. 3.271):

1. Для артериальной (прекапиллярной) легочной гипертензии характерно относительное уменьшение амплитуды систолической волны РГ, закругление и зазубренность ее вершины, высоко расположенная инцизура и почти горизонтальный ход кривой в диастоле (рис. 3.271, а). Эти изменения обусловлены уменьшением эластичности ЛА и ее ветвей, повышением тонуса артериальных сосудов и легочного периферического сопротивления.

2. Для посткапиллярной (венозной) легочной гипертензии с явлениями венозного застоя в легких наряду с изменениями систолической волны характерно увеличение амплитуды диастолической волны РГ и, соответственно, уменьшение систоло-диастолического показателя и РИ (рис. 3.271, б). Эти изменения объясняются нарушениями оттока крови по легочным венам в левое предсердие.

Рис. 3.271. Изменение реограммы легочной артерии при повышении давления в ЛА: а — преимущественно артериальный (прекапиллярный) тип легочной гипертензии, б — преимущественно венозный (посткапиллярный) тип легочной гипертензии. Объяснение в тексте

Читайте также:  Дергается нижнее веко причины тика, что делать с глазом
Ссылка на основную публикацию
Эктерицид в нос детям лекарственные свойства, способ применения
Эктерицид Показания Противопоказания Способ применения и дозы Побочные действия Взаимодействие, совместимость, несовместимость Аналоги Фармакологическая группа Лекарственная форма Фармакологическое действие Особые...
ЭКГ на дому особенности процедуры, условия вызова кардиолога для снятия ЭКГ дома, цены
ЭКГ сердца: особенности процедуры, показания к проведению и расшифровка результатов анализа Электрокардиография (ЭКГ) входит в необходимый минимум средств медицинской диагностики...
ЭКГ расшифровка у взрослых, нормы (таблица)
Кардиограмма сердца или ЭКГ с расшифровкой Общая структура Отделение функциональной диагностики Коллектив ЭЭГ ЭКГ УЗДГ Холтер ФВД Учеба для врачей...
Эластичный бинт для голеностопа — как правильно забинтовать (замотать, перевязать) и наложить повязк
Как перевязать ногу эластичным бинтом при растяжении? Эластичный бинт при растяжении голеностопа — незаменимое средство, позволяющее зафиксировать поврежденную конечность, не...
Adblock detector