Физиология и нарушения кислотно-основного состояния (методические материалы к практическим и семинар

Физиология и нарушения кислотно-основного состояния (методические материалы к практическим и семинарским занятиям)

Информация

Справочное пособие содержит информацию о физиологии кислотно- основного состояния (КОС). Представлена информация о методах лабораторной диагностики нарушений КОС. Перечислены варианты нарушений и методы коррекции. Предназначается для врачей всех специальностей, курсантов ФПК и студентов медвузов.

Физиология кислотно-основного состояния

В норме сильных кислот образуется 50 – 100 ммоль/сутки. При избыточном образовании они вызывают тяжелые нарушения. Это происходит при анаэробном окислении глюкозы.

В норме окисление глюкозы происходит аэробно: С6Н12О2 + 6О2 = 6Н2О + 6СО2 + 38 АТФ

Рис. 1. Доставка 02 к тканям и первые стадии элиминации CO2

Рис. 2. В легких бикарбонат снова превращается в С02 и выводится

Транспорт кислорода из легких к тканям и из тканей к легким обусловлен изменениями, которые воздействуют на сродство кислорода к гемоглобину. На уровне тканей из-за снижения рН это сродство уменьшается (эффект Бора) и вследствие этого улучшается отдача кислорода. В крови легочных капилляров сродство гемоглобина к кислороду увеличивается из-за снижения рС02 и возрастания рН по сравнению с аналогичными показателями венозной крови, что приводит к повышению насыщения артериальной крови кислородом.

Первичные изменения КЩС и компенсаторные реакции

Типовые нарушения кос и их классификация

Нарушения КОС могут быть экзогенного и эндогенного происхождения. Эндогенные расстройства имеют гораздо более важное значение, так как патологические процессы, ведущие к их развитию, как правило, в существенной степени повреждают и регуляторные механизмы поддержания КОС.

Выделяют две формы расстройств КОС — ацидоз и алкалоз. Ацидозом называют такое нарушение КОС, при котором в крови наблюдается относительный или абсолютный избыток кислот. Алкалозом следует называть такое нарушение КОС, которое характеризуется абсолютным или относительным увеличением количества оснований в крови.

По степени компенсации все ацидозы и алкалозы подразделяют на компенсированные и некомпенсированные. Компенсированными называют такие нарушения КОС, при которых изменяются абсолютные количества Н2СО3 и NаНСО3, но соотношение Н2СО3 / NаНСО3 остается в нормальных пределах (20:1 или близко к этому). При сохранении указанного отношения рН крови существенно не изменяется, что является показателем состояния компенсации ацидоза или алкалоза.

Соответственно некомпенсированными ацидозами и алкалозами называют такие состояния, когда изменяются не только абсолютные концентрации Н2СО3 и NаНСО3, но и их соотношение, результатом чего является значительный сдвиг рН крови в ту или иную сторону.

Прежде чем представить классификацию различных форм ацидозов и алкалозов, необходимо отметить следующее. Во многих классификациях (в том числе и известных вам) понятия негазовый и метаболический ацидоз (алкалоз) употребляются как синонимы. Однако, по современным представлениям (П.Ф. Литвицкий и соавт.,1995), с патогенетической точки зрения такое отождествление терминов не может считаться оправданным, и вот почему.

Читайте также:  Кальция глюконат инструкция по применению, аналоги, статьи » Справочник ЛС

Негазовый ацидоз (алкалоз) — понятие собирательное, включающее все возможные формы нарушений КОС, которые ведут к первичному изменению содержания бикарбоната крови, т.е. знаменателя дроби в уравнении бикарбонатного буфера. Например, развитие негазового ацидоза может быть обусловлено: 1) увеличением поступления кислот извне; 2) нарушением обмена веществ, сопровождающимся накоплением органических кислот; 3) неспособностью почек выводить кислоты либо, напротив, чрезмерным выведением буферных оснований через почки и кишечный тракт.

Следовательно, метаболическими ацидозами правильнее называть лишь такие ацидозы, которые развиваются из-за нарушений обмена веществ, приводящих к избыточному накоплению кислот. Ацидозы, которые обусловлены затруднением выведения кислот из организма или чрезмерной потерей буферных анионов, нужно отнести к категории выделительных ацидозов.

Термин «метаболический алкалоз», как теперь представляется, обычно используется неверно. Во-первых, при различных нарушениях обмена веществ в крови обычно накапливаются кислые продукты, а не щелочи. Во-вторых, негазовый алкалоз в подавляющем числе случаев развивается либо вследствие задержки щелочей при нарушении функции почек (выделительно-почечный алкалоз), либо в результате чрезмерной потери кислот (выделительно-гастроэнтеральный алкалоз). Значит, такие алкалозы относятся к категории выделительных, а не метаболических.

Подробнее с современной классификацией нарушений КОС можно познакомиться в учебнике под ред. профессора П.Ф. Литвицкого (1995).

Виды нарушений кос

По направленности изменения рН в кислую или основную сторону все нарушения КОС подразделяются соответственно на АЦИДОЗЫ и АЛКАЛОЗЫ. Кроме того, в соответствии с изменением концентрации летучей или нелетучих кислот в организме, они соответственно подразделяются на ГАЗОВЫЕ и НЕГАЗОВЫЕ.

Газовый (дыхательный или респираторный) ацидоз развивается при избытке в организме угольной кислоты.

Причинами могут быть недостаточность функции внешнего дыхания (чаще всего гиповентиляция, либо избыток СО2 во вдыхаемом воздухе).

Изменение показателей. При данном нарушении КОС отмечается увеличение РСО2, следствием чего является увеличение SB (табл.41). Показатели ВВ, ВЕ, как правило, не изменяются, либо незначительно возрастают.

Рис. 39. Криволинейная номограмма Зиггаард-Андерсена.

Рис. 40. Линеаризированная номограмма Зиггаарда-Андерсена.

Табл. 41. Направление сдвигов показателей кислотно-щелочного баланса крови и электролитов плазмы

мм. рт. ст

Электролиты (mM)

M)

НСО 3

Метаболический

Респираторный

21-24

Метаболический

+ , К + , Са +2 , выходящих из клеток организма и костей взамен Н + , снижении концентрации ионов Сl — , входящего в эритроциты взамен НСО — 3. Последнее является причиной гипергидратации эритроцитов, ведущей к увеличению их объема.

Читайте также:  Почему появляются папилломы на шее и что делать

Коррекция газового ацидоза сводится к устранению вызвавшей его причины, по необходимости – проведения трахеостомии, искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Вследствие гипоксии, развивающейся при газовом ацидозе, последний может переходить в метаболический ацидоз из-за накопления нелетучих кислот.

Негазовый (метаболический) ацидоз является наиболее распространенной формой нарушения КОС. Он связан с увеличением концентрации нелетучих кислот.

В зависимости от того, что явилось причиной изменения соотношения доноров и акцепторов Н + , ацидоз подразделяется на абсолютный (положительный) и относительный (отрицательный).

Абсолютный ацидоз развивается вследствие увеличения содержания нелетучих кислот. Причинами могут быть нарушения обмена веществ, ведущие к кетонемии (сахарный диабет, печеночная недостаточность, употребление большого количества глюкозы, фруктозы, галактозы, сорбита), повышенный распад белка, сопровождающийся увеличением содержания фосфорной и серной кислот, почечная недостаточность.

Абсолютный ацидоз может развиваться при чрезмерном введении подкисляющих препаратов (NH4Cl, аргинин-НСl, лизин-НСl и др.). Как указывалось выше, причинами метаболических нарушений могут быть изменения в электролитном балансе. Так, переливание 1 литра изотонического раствора NаСl приводит к дефициту буферных оснований порядка 3-4 ммоль/л. Недостаток альдостерона (при острой или хронической надпочечниковой недостаточности), сопровождающийся избыточным накоплением Н + , также является одной из причин абсолютного ацидоза.

Причинами относительного негазового ацидоза является потеря щелочных компонентов (при фистулах желчевыводящих протоков, протоков поджелудочной железы, диарее, пероральном применении больших количеств хлористого кальция, ведущих к потере бикарбонатов в виде нерастворимых солей при разнообразных поражениях проксимальных почечных канальцев, где происходит реабсорбция бикарбонатов). При негазововом ацидозе, вследствие избыточного содержания водородных ионов, показатель рН уменьшается. Участие анионов буферных систем в компенсации избытка Н + приводит к уменьшению показателей SB, ВВ, ВЕ.

Причиной снижения SB является также уменьшение pСО2, с которым он находится в прямопропорциональной зависимости. Уменьшение pСО2 является следствием гипервентиляции, выступающей в качестве компенсаторной реакции негазового ацидоза. Электролитные изменения проявляются в виде гипернатри-, кали- и кальциемии, вследствие выхода этих ионов из клеток, костной ткани взамен Н + , а также диссоциации белков как оснований в кислой среде.

Снижение концентрации НСО3 — в плазме сопровождается выходом ионов хлора из эритроцитов в плазму. Это приводит к дегидратации эритроцитов и уменьшению их объема.

Коррекция негазового относительного ацидоза осуществляется с помощью введения 10% раствора цитрата натрия через рот (в легких случаях), либо NaНСО3 (6-12 г/сутки) – в тяжелых случаях.

Абсолютный негазовый ацидоз компенсируется с помощью трисбуфера (трисамин, трис, ТНАМ), 1/6 М раствора лактата натрия (12-20 мл/кг). При гипоксии показана оксигенотерапия.

ГАЗОВЫЙ АЛКАЛОЗ развивается при снижении содержания летучей кислоты в организме, т.е. при чрезмерном выведении СО2 из крови Обычно причиной является гипервентиляция.

Читайте также:  Можно ли промывать нос фурацилином промывание носовой полости для избавления от бактерий, инструкция

Выведение СО2 приводит к снижению показателя pСО2, уменьшениию [НСО3 — ], а следовательно, и SВ. Причинами уменьшения SВ является также торможение реабсорбции бикарбоната почками, как компенсаторной реакции.

Уменьшение [Н + ] вследствие низкого содержания угольной кислоты приводит к возрастанию рН. Показатели ВВ, ВЕ, как правило, не изменяются при респираторных нарушениях.

Электролитные изменения проявляются в уменьшении [Na + ], [К + ], [Са 2+ ]. Последние уходят в костную ткань и другие клетки взамен ионов Н + , а также усиливается их связывание с белками, которые в щелочной среде диссоциируют как кислоты. Снижение [Са 2+ ] в плазме крови может явиться причиной тетании. Вследствие снижения [НСО3 — ] в плазме ионы Сl — , выходит из эритроцитов, что приводит к дегидратации последних.

Коррекция газового алкалоза осуществляется путем угнетения дыхания с помощью лекарственных веществ (морфин и др.), перевода на ИВЛ с гиповентиляцией, увеличения СО2 во вдыхаемом воздухе.

НЕГАЗОВЫЙ АЛКАЛОЗ развивается вследствие избытка нелетучих оснований (абсолютный), либо дефицита нелетучих кислот (относительный).

Абсолютный (положительный) негазовый алкалоз может развиваться при переливании больших количеств консервированной крови, содержащей цитрат Na, при передозировке NaНСО3 (50 г/сутки), что возможно при коррекции метаболического ацидоза.

Относительный (отрицательный) негазовый алкалоз развивается при потере кислых валентностей (рвота, врожденная хлоридная диарея, применение ртутьсодержащих мочегонных).

Негазовый алкалоз характеризуется возрастанием показателя рН, увеличением pСО2 вследствие гиповентиляции как компенсаторной реакции легких.

Участие доноров водорода (кислот буферных систем) в компенсации избытка щелочных валентностей сопровождается накоплением бикарбононата натрия и анионов других буферных систем. Это сопровождается увеличением показателей SВ, ВВ, ВЕ.

Электролитные нарушения проявляются в снижении концентрации [Na + ], [К + ], [Са 2+ ], [Сl — ]. Причиной снижения [К + ], [Na + ] является их связывание белками, а также выведение с мочой в виде бикарбонатов. Это ведет к выходу ионов К + из эритроцитов и других клеток взамен ионов Н + и развитию гипокалиемического внутриклеточного ацидоза, сопровождающего внеклеточный алкалоз.

Коррекция негазового алкалоза заключается во введении подкисляющих веществ: 1% раствора NH4Cl, CaCl2, KCl и др.

В связи с однотипностью изменений показателей при респираторном ацидозе и метаболическом алкалозе, а также респираторном алкалозе и метаболическом ацидозе возникает трудность (особенно в компенсированных случаях, когда рН не изменяется) в определении первичных и вторичных (компенсированных) сдвигов. В таких случаях могут оказать помощь данные объективного обследования. Правильная подстановка диагноза заболевания поможет установить характер нарушений КОС, что важно для проведения корригирующих терапевтических мероприятий.

Табл.42. Основные показатели КОС ацидоза и алкалоза

Ссылка на основную публикацию
Фиброзно-кистозная мастопатия диагностика и лечение Пункция молочной железы в Санкт-Петербурге
Возможности эхографии в диагностике диффузной фиброзно-кистозной мастопатии УЗИ аппарат RS85 Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость...
Ушиб симптомы и последствия
Что делать, если вы ушиблись Важные правила, которые помогут быстро снять боль и избежать осложнений. Что такое ушиб Строго говоря,...
Ушная пробка как удалить в домашних условиях Серные пробки Чистим ушки ребёнку
Как выглядят серные пробки у ребенка в ушах и что с ними можно сделать в домашних условиях? Образование серных пробок...
Фиброскопия носа и горла в Москве — Переделкино Ближнее, метро Рассказовка
Фиброскопия кишечника: показания, противопоказания, особенности проведения процедуры Фиброколоноскопией называют метод исследования, который широко используется для диагностики разнообразных заболеваний в толстом...
Adblock detector