Диагностика пневмонии основные и дополнительные методы

Основные методы пневмонии

Воспаление легких имеет внешне сходные черты с другими легочными заболеваниями – бронхитом, начальной стадии туберкулеза или рака.

Поэтому важно правильно дифференцировать заболевание, отличить какова природа патологии, очаги поражения, или отличить ее от других заболеваний.

С этой целью применяются нижеследующие методы диагностики пневмонии:

  • — лабораторные исследования;
  • — лучевая диагностика пневмонии.
  • к

Цель диагностических мероприятий

  1. Подтвердить, что патологические процессы, происходящие внутри легких — это в самом деле – воспаление;
  2. Определить источник патологии;
  3. Выявить тяжесть протекания болезни.

Лабораторная диагностика пневмонии

Включают в себя:

  • — общий анализ крови и мочи;
  • — бактериоскопию мокроты;
  • — посев мокроты, количественный анализ флоры в ней и определение ее реакции на антибиотики.
  • к

Лучевая диагностика пневмонии

  1. Рентгенографию грудной клетки в двух проекциях – передней и боковой;
  2. Компьютерную томографию, которая проводится, если рентгеноскопия не дает полной картины состояния органов дыхания, и необходима диф диагностика пневмонии;
  3. УЗИ позволяет оценить состояние плевральных полостей при прогрессирующих парапневмонических экссудативных плевритах.

Анализ крови при пневмонии

Лабораторные исследования включают в себя клинический анализ крови.

Резкое увеличению лейкоцитов, и особенно палочкоядерных нейтрофилов указывают на наличие в организме воспалительного процесса и активизацию иммунной системы.

О воспалительных процессах или злокачественных образованиях свидетельствует увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Лабораторный анализ крови рассматривает и соотношение всех форм лейкоцитов, называемое в медицине лейкоцитарной формулой.

При тяжелой форме пневмонии анализ показывает:

  • — высокий лейкоцитоз;
  • — токсигенную зернистость нейтрофилов;
  • — высокую концентрацию палочкоядерных нейтрофилов.
  • к

Что касается последнего пункта, то здесь нужно отметить, что причинной сдвига лейкоцитарной формулы влево может стать и элементарное отравление, в том числе и парами (газами).

Поэтому гематологические методы диагностирования пневмонии при их высокой эффективности применяются комплексно с другими лабораторными исследованиями.

Анализ мочи при пневмонии

Общий анализ мочи необходим для определения уровня белка и эритроцитов моче – протеиноурии и микрогематоурии.

Анализ мокроты при пневмонии

Лабораторный анализ мокроты, ее посев позволяют определить этиологию (тип возбудителя воспалительных процессов).

Пневмония — оценка риска, диагностика и лечение — роль медсестры

Пик заболеваемости приходится на середину зимы, а это время и так достаточно сложно в плане заболеваемости.

В клинической практике распространенность пневмонии часто недооценивается. Однако, пневмония иногда очень быстро прогрессирует и пациент может оказаться в отделении интенсивной терапии, и даже умереть от нее. Не во всех случаях больным пневмонией требуется госпитализация, но за больными все равно нужно пристально следить, особенно уязвимы дети и пожилые.

Пациентам, которым нужна госпитализация, редко приходится оставаться в больнице более недели. Из них, примерно 10% требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации. Если пневмонию не лечить, то летальность составит примерно 30%.

Причины

Причин развития пневмонии несколько. Определение пневмонии — это воспаление бронхиол и альвеол. Альвеолы оказываются наполнены слизью и воспалительным выпотом, что ограничивает газообмен, и в зависимости от тяжести заболевания и объема поражения может привести к гипоксии. Классифицируется пневмония по двум основным признакам: локализация и площадь поражения легкого (долевая или очаговая) и по микроорганизму, вызвавшему заболевание (Macfarlane et al, 2000).

Вызывать пневмонию могут многие микроорганизмы — вирусы, бактерии и грибы. Пневмонии грибковой этиологии развиваются у пациентов с иммунодефицитом. В клинической практике это больные с нейтропенией и другими иммунодефицита.

Вирусная пневмония приводит к развитию воспаления, которое распространяется на альвеолы, тогда как при бактериальной пневмонии разрушается альвеоло-капиллярная мембрана. Бактериальная пневмония может возникать как сама по себе, так и как осложнение других хронических заболеваний.

Внебольничная и госпитальная пневмония

Классификация пневмонии также осуществляется по этим двум направлениям — внебольничная и госпитальная. Внебольничная пневмония — это такая пневмония, при которой симптомы имеются при поступлении или в течение 48 часов после него. Ежегодная заболеваемость составляет 1 человек на 1000, летальность составляет около 10% (Royal College of Surgeons, 2004).

Существуют микроорганизмы, которые чаще всего вызывают развитие внебольничной пневмонии. Чаще всего это Streptococcus pneumoniae (Royal College of Surgeons, 2004), также часто пневмонию вызывают хламидии и микоплазмы.

Госпитальная пневмония — развивается через 48 часов после поступления в стационар и до 10 дней после выписки. Она часто бывает у послеоперационных больных, и летальность при ней составляет Чаще всего ее вызывают грамм-отрицательные микроорганизмы или стафилококки, прогноз при этом серьезный (Royal College of Surgeons, 2004).

Факторы риска

Легочные инфекции могут развиваться у многих пациентов. Особую группу риска составляют больные с почечной недостаточностью и диабетом. Этим пациентам рекомендуется ежегодная вакцинация от гриппа. Группу риска также составляют пациенты с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких.

Пациенты с иммунодефицитом (больные ВИЧ-инфекцией, перенесшие трансплантацию органов, и младенцы) также относятся к группе риска, поэтому в отношении них должны быть особенно тщательные меры инфекционного контроля (Bellamy, 2006). Больные хроническим алкоголизмом, наркоманией и с недостаточностью питания относятся к группе риска аспирационной пневмонии, которая возникает в бессознательном состоянии или во время судорог. Аспирационные пневмонии протекают тяжело и требуют агрессивного лечения.

Читайте также:  Переднеголовное предлежание 2

Интубированные пациенты тоже относятся в группе риска по развитию пневмонии, если строго не соблюдаются меры инфекционного контроля. Физиологичное дыхание препятствует проникновению бактерий в легкие. В полости носа фильтруются крупные частицы, более мелкие элиминируются кашлем и чиханием. Те очень мелкие частицы, которые все-таки попадают в легкие, оседают на поверхности слизи и выкашливаются. При проведении искусственной вентиляции эти защитные механизмы отключаются, и бактерии могут попасть напрямую в альвеолы (Woodrow and Roe, 2003; Zack et al, 2002).

Клинические проявления

Как и при любой другой болезни, клинические проявления пневмонии у разных больных могут значительно варьировать, на это влияют фоновые заболевания, возраст и состояние здоровья в целом. Важно понимать, что от пневмонии умирают не только старики и дети. Она опасна и для других возрастных групп. Тяжесть пневмонии может быть определена по клинической шкале, например CURB-65, также нужно принимать во внимание наличие фоновых заболеваний.

При лечении больных с пневмонией или любой другой инфекцией нужно всегда сохранять настороженность в отношении сепсиса и развития синдрома общего реактивного воспаления (SIRS), особенно часто это бывает при локализации инфекции в грудной клетки. В случае развития сепсиса значительно возрастает летальность (Laterre et al, 2005). Симптомы сепсиса:

  • Гипотония;
  • Тахикардия;
  • Лихорадка;
  • Олигурия;
  • Головокружение;
  • Нарушения сознания;
  • Периферическая вазодилятация;
  • Гипотермия;
  • Ишемия;
  • Тахипноэ;
  • Метаболический ацидоз;
  • Кашель;
  • Гипоксия;
  • Сыпь;
  • Бледность кожных покровов;
  • Аномальные показатели уровня глюкозы в крови;
  • Потливость;
  • Ригидность затылочных мышц;
  • Одышка;
  • Рвота;
  • Диарея.

Диагноз сепсиса ставится при наличии двух из вышеперечисленных критериев.

Выводы

Пневмония — это серьезное и потенциально опасное для жизни заболевание. Летальность при пневмонии довольно высока, особенно в уязвимых группах больных. В группах риска профилактикой пневмонии является вакцинация. Следует тщательно соблюдать все мероприятия по инфекционному контролю во избежание заболевания уязвимых групп пациентов.

Очень важно, чтобы медицинские сестры знали признаки и симптомы пневмонии, чтобы рано ставить диагноз и начинать лечение. Они также должны знать признаки и симптомы сепсиса и критерии синдрома общего реактивного воспаления.

Признаки и симптомы пневмонии

  • Гипоксия;
  • Нарушения сознания;
  • Тахикардия;
  • Гипотония;
  • Цианоз;
  • Лихорадка;
  • Боли в грудной клетке;
  • Тошнота;
  • Слабость;
  • Миалгия;
  • Одышка;
  • Хрипы в легких;
  • Шум трения плевры;
  • Кашель;
  • Тахипноэ;
  • Брадикардия;
  • Потливость;
  • Покраснение лица;
  • Рвота.

Источник: Ramrakha and Moore (1999)

Оценка тяжести состояния больного

Как мы уже говорили, клиническая картина у больных пневмонией может значительно варьировать по степени тяжести — от практически полного отсутствия симптоматики до крайне тяжелого состояния. Очень важно уметь степень тяжести пневмонии и ее влияние на состояние здоровья пациента.

Шкала CURB-65 наиболее часто используется в Европе для определения пациентов, которые в тяжелом состоянии и нуждаются в госпитализации в отделение интенсивной терапии (Kamath et al, 2006). Шкала предусматривает баллы за изменения сознания, уровня мочевины крови, частоты дыхания и артериального давления, также баллы начисляются за возраст:

C = Изменения сознания, которых не было ранее
U = Мочевина крови >7ммоль/л
R = Частота дыхания >30
B = Артериальное давление (систолическое 65 = возраст >65
(Buising et al, 2006; Espana et al, 2006).

При количестве баллов 2 и меньше госпитализация может быть и не нужна, но это конечно зависит от наличия фоновой патологии у пациента. При количестве баллов боле двух, может потребоваться госпитализация для обследования и лечения. Чем выше количество баллов, тем хуже прогноз и более тяжелое течение заболевания.

Эффективность оценки по этой шкале можно повысить еще больше, если добавить к ней оценку по шкале MEWS (Модифицированная шкала ранней настороженности), в которой оцениваются артериальное давление, частота дыхания, уровень сознания, темп диуреза, температура и пульс.

Помимо всесторонней оценки состояния больного, применение таких инструментов позволяет выявить потенциальное или уже наступившее ухудшение состояния больного, и обеспечить ему наилучшую помощь и при необходимости, своевременную госпитализацию в ОИТ. Если использовать эти схемы оценки совместно с гематологичекими или биохимическими параметрами, то можно своевременно выявить органную или полиорганную недостаточности, и госпитализировать пациента в отделение интенсивной терапии.

Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить не только пневмонию, но и фоновую легочную патологию, которая может усугублять течение воспаления легких. Также рентгенографию используют для оценки ответа на лечение, иногда бывает возможно предположить, какой возбудитель вызвал заболевание, наличие инфильтрации, ателектазов или выпота в плевральной полости.

Вместе с тем, диагноз госпитальной пневмонии может быть очень сложным, так как у многих пациентов будут одинаковые симптомы и изменения на рентгенограмме органов грудной клетки. Этим пациентам требуется проведение дополнительных диагностических тестов.

Дополнительные исследования при пневмонии

Установить конкретный диагноз могут помочь анализы мокроты, но у некоторых пациентов ее бывает затруднительно получить, особенно при обезвоживании. Если пациент совсем не может пить, ему назначают внутривенное ведение жидкости, и ингаляции увлажненного кислорода — это помогает отделению мокроты.

Пробы мокроты посылают на посев и на исследование на туберкулез — кислотоустойчивые бактерии (КУБ). До исследования под микроскопом мокроту исследуют на предмет наличия в ней крови, гноя и других включений.

Читайте также:  Афлубин® (Aflubin®) - инструкция по применению, состав, аналоги препарата, дозировки, побочные дейст

Также при обследовании пациента делают клинический анализ крови, в котором обращают внимание на количество лимфоцитов — при инфекции их количество повышается. Низкое количество лимфоцитов также является тревожным признаком, так как говорит о снижении иммунитета. Также исследуется уровень мочевины и рассчитывают показатель CURB-65. Иногда удается получить возбудителя пневмонии в посеве крови.

Иногда установить правильный диагноз помогают анализы мочи. Наличие в моче глюкозы, белка и крови часто отмечается при пневмонии. Следует собрать и послать анализ мочи на легионеллез и пневмококковый антиген.

Анализ газов артериальной крови позволяет выявить ацидоз и гипоксию, которые требуют срочного вмешательства, и осмотра реаниматолога или специалиста по респираторной терапии. При этом анализе следует принимать во внимание концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе.

Лечение

Оксигенотерапия — это абсолютно необходимый компонент лечения пневмонии (Royal College of Surgeons, 2004). Цель такой терапии — поддержание сатурации выше 93%. Концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе может варьировать — от низких концентраций через канюли до высоких через специальную маску. Кислород должен быть увлажненным, чтобы облегчить отделение мокроты. Также облегчает дренирование дыхательных путей респираторная физиотерапия.

Хотя пульсоксиметрия является хорошим методом мониторинга у пациентов с пневмонией, для определения достаточной оксигенации обязательно следует выполнить анализ газов крови (Turner, 2003). Для пациентов, у которых сохраняется стойкая гипоксия, несмотря на лечение, следует предусмотреть использование респираторной терапии в режиме непрерывного положительного давления (НПД или CPAP) (BTS, 2004). Этим пациентам бывает необходима госпитализация в палату интенсивной терапии или отделение реанимации.

При малейших признаках обезвоживания и гипотонии следует обеспечить венозный доступ и начать инфузионную терапию. Адекватная гидратация также способствует отделению мокроты. Нельзя забывать и о питании — пациенты с тяжелой пневмонией могут испытывать тошноту и иметь плохой аппетит. При любой инфекции увеличивается потребность организма в калориях. Иногда бывает необходимо подключить диетолога для ведения пациента.

Лечение антибиотиками назначают так скоро, насколько это только возможно, следует подумать, какой может быть возбудитель и назначить препарат по предполагаемой лекарственной чувствительности. Лечение начинают немедленно, а после получения посева и выделения возбудителя терапию корректируют в соответствии с данными тестов лекарственной чувствительности. Внутривенное введение антибиотиков может потребоваться пациентам с тяжелым течением пневмонии, после улучшения состояния пациента переводят на таблетированные препараты. При госпитальной пневмонии крайне важно следовать местным протоколам лечения по ведению больных с учетом мониторинга лекарственной чувствительности госпитальной флоры.

Обезболивание — это очень важный аспект лечения пневмонии (Ramrakha и Moore, 1999). Многие пациенты жалуются на плевритическую боль в грудной клетке, которая заставляет больного щадить больную сторону, что значительно ухудшает расправление легкого и усугубляет течение пневмонии. Пациенты, у которых развивается дыхательная недостаточность, требуют респираторной поддержки. Неинвазивной вентиляции порой бывает достаточно, однако порой требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии. Здесь следует снова сделать акцент на раннее привлечение реаниматолога к ведению больного. Желательно, чтобы в больнице были четкие протоколы ведения больных с включением оценки по разным шкалам (Watson, 2006).

Выводы

Крайне важно своевременное и полное обследование больного, и не только дыхательной функции, так как пневмония — это общее заболевание, которое может влиять на все органы и системы.

Подробный расспрос и сбор анамнеза может помочь в раннем выявлении возбудителя, а поддерживающая терапия — инфузионная, обезболивание и лечение антибиотиками — должна быть начата, как можно раньше. Следует обязательно оценивать тяжесть болезни, стоит ознакомиться со шкалами оценки степени тяжести пневмонии, например, CURB-65 и MEWS, или разработать другие системы оценки (Buising et al, 2006; BTS, 2006). Шкала позволяет рано заподозрить тяжелое течение пневмонии и соответственно, своевременно предпринять меры или даже госпитализировать пациента в отделение интенсивной терапии. Желательно, чтобы пациента вела мультидисциплинарная группа, которая рано начинает применять физиотерапию, а при необходимости, госпитализирует пациента в отделение интенсивной терапии. Для тех пациентов, диагноз которым поставить трудно, требуется консультация пульмонолога.

Повышение настороженности в отношении пневмонии является жизненно важным, особенно в отделения общего профиля — это поможет своевременно и адекватно оказать пациенту медицинскую помощь надлежащего качества. Пристальное наблюдение медицинской сестры и хороший уход позволят медицинской сестре определить возможные причины возникновения пневмонии, и обеспечить своевременное оказание помощи и повысить ее качество.

Источники литературы

British Thoracic Society (2006) Severity assessment criteria recommended by the British Thoracic Society (BTS) for community acquired pneumonia (CAP) and older patients. Should SOAR criteria be used in older people? Age and Ageing; 35: 3,

British Thoracic Society (2004) BTS Guidelines For the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults — 2004 Update. London: BTS.

Buising, K.L. et al (2006) A prospective comparison of severity scores for identifying patients with severe community-acquired pneumonia: reconsidering what is meant by severe pneumonia. Thorax; 61: 5,

Espana, P.P. et al (2006) Development and validation of a clinical prediction rule for severe community-acquired pneumonia. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine; 174:

Watson, D. (2006) The impact of accurate patient assessment on quality care. Nursing Times; 102: 6,

Автор: David Watson, BA Nursing, PGD Critical Care, SPQ Critical Care, Dip Nursing, — старшая медицинская сестра отделения интенсивной терапии, Monklands Hospital, Airdrie.

Ссылка: Watson, D. (2008) Pneumonia 1: recognising risk, signs and symptoms. Nursing Times; 104: 4,

Читайте также:  Сдать анализ крови на Т3 (трийодтиронин) свободный в лаборатории KDL

Исследование легких: методы диагностики заболеваний дыхательной системы

Для того чтобы поставить верный диагноз и правильно составить схему терапии при заболеваниях легких, врач должен провести ряд специальных исследований дыхательных органов. Одного анализа жалоб недостаточно, ведь часто для разных заболеваний характерны одни и те же симптомы. Например, одышка может быть признаком как пневмонии, так и эмфиземы, новообразований в легких или скопления жидкости в плевральной полости. Задача любого врача – правильно подобрать метод исследования, чтобы быстро и без лишних неудобств для пациента определить заболевание.

Заболевания легких и важность их своевременной диагностики

Заболевания легких распространены очень широко. По статистике более половины хронических болезней приходится именно на легкие и бронхи. Среди самых частых патологий дыхательной системы можно выделить:

  • пневмонию;
  • рак легких;
  • ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких);
  • туберкулез;
  • астму;
  • бронхиты.

И страдают от них отнюдь не только курильщики и жители экологически неблагополучных регионов. Никто не застрахован от воспалений и новообразований в легких, а ведь эти процессы могут быть крайне опасными. Именно поэтому врачи рекомендуют проводить обследования легких регулярно, в качестве профилактики.

Методы исследования легких и дыхательных путей

Сегодня для исследования легких и выявления заболеваний и патологий применяется множество разных методик. Мы рассмотрим лишь основные из них.

Рентгенологическое исследование легких

  • Рентгеноскопия . Это самый распространенный метод обследования легких, позволяющий увидеть изменение структуры легочной ткани, найти очаги уплотнения или полые пространства, выявить наличие жидкости или воздуха в плевральной полости. Изображение создается при помощи рентгеновского аппарата и выводится на экран. Рентгеноскопия позволяет проводить обследование в реальном времени. Основной недостаток метода – невозможность увидеть очень мелкие очаги патологических процессов.
  • Рентгенография . При проведении этого обследования изображение также создается с помощью рентгеновского аппарата, но оно фиксируется на пленку, а не выводится на монитор. Рентгенография – очень точный и информативный метод диагностики легких, позволяющий вовремя увидеть даже самые мелкие изменения. С его помощью выявляют аномалии развития легких, последствия травм, пневмонии различного происхождения, наличие опухолей и паразитов, а также туберкулез.
  • Флюорография . По своему принципу схожа с рентгенографией, но изображение либо печатается на малоформатной пленке, либо выводится на монитор. Цифровая флюорография отличается более низким радиационным воздействием на человека, однако качество картинки в сравнении с рентгенографией легких несколько хуже. Этот метод используют для определения наличия патологий, но увидеть детали с его помощью нельзя. В наши дни флюорография применяется в основном для массовых профилактических обследований.
  • Компьютерная томография . Это рентгенологический метод диагностики легких, с помощью которого можно получить очень четкое изображение поперечных «срезов» грудной клетки и всех ее органов. Компьютерная томография дает возможность увидеть изменения в легочной ткани, а также в трахее, бронхах и лимфатических узлах.
  • Бронхография . Этот вариант рентгенографии проводится под местной анестезией и используется для диагностики состояния бронхов. В просвет бронхов вводят контрастное вещество, которое не пропускает рентгеновские лучи. Затем делают рентгеновский снимок и получают контрастное изображение бронхиального дерева. Бронхография позволяет обнаружить расширение бронхов, абсцессы и каверны легких, новообразования и инородные тела.

Эндоскопическое исследование

  • Бронхоскопия . Этот метод применяется для осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов. Он производится специальным прибором – бронхоскопом, к которому прикрепляются особые щипцы для биопсии или извлечения инородных тел и удаления полипов, миниатюрная фотокамера и другие приборы. Для того чтобы оградить пациента от неприятных ощущений, манипуляцию проводят под местной анестезией. Бронхоскоп вводится через рот в трахею. С помощью этого исследования можно визуально осмотреть внутреннюю поверхность бронхов и трахеи, взять для анализа маленькую частичку ткани (этот процесс называется биопсией) и сделать снимок бронхов. Данный метод широко используется для выявления эрозий, язв и опухолей, а также в лечебных целях – для извлечения инородных тел, удаления полипов бронхов, лечения бронхоэктатической болезни и абсцессов легкого.
  • Торакоскопия . Эндоскопическое исследование плевральной полости, которое проводится при помощи специального инструмента – торакоскопа. Его вводят в легкие под общим наркозом через небольшой прокол в грудной клетке. Во многом по принципу действия напоминает бронхоскопию. Метод позволяет осмотреть легкие в режиме реального времени, сделать снимки, взять пробу тканей.

Ультразвуковая диагностика легких

Поскольку ультразвуковые волны не могут проникать через альвеолы, использование УЗИ в исследовании легких ограничено – с помощью этого метода можно лишь выявить наличие плевральных выпотов. УЗИ легких используется в основном для контроля проведения пункции и дренирования плевральной полости.

Исследование функций легких

  • Легочная вентиляция . Этот метод позволяет узнать, каков дыхательный объем легких, и определить степень дыхательной недостаточности.
  • Плевральная пункция . При проведении этого обследования легких содержимое плевральной полости берется на анализ через небольшой прокол. Манипуляция проходит под местным наркозом. Основные показания для плевральной пункции – плевриты, опухоли и патологические скопления жидкости и воздуха в легких.

Лабораторные методы (исследование мокроты)

Мокроту исследуют двумя способами: микроскопическим и бактериоскопическим. Первый позволяет обнаружить паразитов, слизь, бактерии, различные образования, и, кроме того, выявить туберкулез. Бактериоскопическим способом выявляютвозбудителей различных легочных инфекций.

Конечно, это далеко не все методы обследования легких, какие есть в арсенале современной медицины. Однако вышеописанные способы используются чаще других. Зачастую самую точную картину можно получить, проведя несколько дополняющих друг друга исследований.

Ссылка на основную публикацию
Диабетический кетоацидоз причины, симптомы, лечение, диета
Опасный враг на пути больного сахарным диабетом 1 и 2 типа — кетоацидоз Диабетический кетоацидоз — это очень опасное для...
Детский церебральный паралич вкратце обо всем; Метод Козявкина
Одна из Причин ДЦП Меня стимулировали на 40 неделе(врач так и не объяснила причину, почему?) Просто так наверно. Прокололи пузырь...
Детский эндокринолог в Москве Цены и запись на консультацию Клиника «Семейная»
Детский эндокринолог Консультации и форум врачей В последние десятилетия выявлен значительный рост эндокринных заболеваний у детей. Детский эндокринолог осуществляет дифференциальную...
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования при неотложной терапии эксикозов у детей
АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ КИШЕЧНОМ ТОКСИКОЗЕ С ЭКСИКОЗОМ У ДЕТЕЙ Кишечный токсикоз с токсикозом – патологическое состояние, являющееся результатом действия...
Adblock detector