Чудеса иммунотерапии в руках талантливых врачей oncobudni — ЖЖ

Смертный приговор или надежда: новые методы лечения рака легкого в России увеличивают выживаемость пациентов

«Российский человек просто боится заболеть онкологией. В развитых странах дело обстоит по-другому, там боятся, что злокачественное образование будет выявлено на поздней стадии. Это принципиально сразу расставляет все акценты. Мы постоянно пытаемся убежать от проблемы, не проходить диспансеризацию, не обследоваться, тянуть до последнего, и в результате получается, что выявляемость у нас как раз не очень-то и хороша. И вот выявление на поздних стадиях превалирует. А результаты лечения, безусловно, на ранних стадиях злокачественного образования лучше», – объяснил профессор Национального медицинского исследовательского центра онкологии имени Н.Н. Блохина Минздрава России Константин Лактионов.

На сегодня рак легкого одно из самых распространенных видов онкологических заболеваний. Только в Татарстане каждый год выявляют около 1600 пациентов со злокачественными опухолями в легких. И около 70% из них, по официальной статистике, уже рак 3-4 стадии.

«Если рак легкого выявлен на первой стадии, вероятность выздоровления составляет почти 75%. В конце прошлого века казалось, что распространенный диссеминированный рак легкого – неизлечимое заболевание, а сегодня таргетная терапия привела нас к пониманию хронизации болезни. Другими словами, смертельно опасное заболевание становится хроническим, а еще один новый класс препаратов — иммунотерапия, позволяет пускай не всем, но определенной когорте пациентов, надеяться на выздоровление», – отметил московский профессор.

Сегодня онкологические заболевания лечат несколькими методиками – хирургически, химиотерапией, лучевой терапией, таргетной терапией и иммунотерапией.

Последняя впервые была применена впервые в мире около 10 лет назад для лечения меланомы – рака кожи. При раке легкого иммунотерапия начала применяться 5-7 лет назад. Новые препараты действуют не на опухолевые клетки, как, к примеру, таргетные препараты, а заставляют собственный иммунитет бороться с опухолевыми изменениями.

В России первое лекарство нового поколения зарегистрировали три года назад, а сегодня препаратов для иммунотерапии в России уже 4.

«Сейчас мы имеем более чем 10-летний результат наблюдения, и мы видим, что действительно некоторые больные выздоравливают. К счастью, оказалось, что иммунотерапия хорошо сочетается с таргетной и лучевой терапиями. Они не просто сочетаются, они дают синергизм эффекта. Мы надеемся, что сочетание разных методов даст возможность увеличить планку выживаемости в разы», – подчеркнул Константин Лактионов.

На общероссийских конференциях онкологи не просто обсуждают лечение этого заболевания, но и его природу.

«Например, самой первой ласточкой в этом звене было выявление мутации эпидермального фактора роста (прим. ред. – белка, стимулирующего деление, рост и дифференцировку эпителиальных клеток). Далее мы начали применять препарат, который эту мутацию блокирует, тогда мы получили совсем другой результат. Другой вариант терапии, также новшество, иммунотерапия, подавляет те факторы, которые не дают иммунитету работать и иммунитет собственный начинает подстегиваться и бороться с опухолью. К сожалению, это не панацея. Но, безусловно, это прорыв. Это менее токсично, чем традиционное лечение», – рассказала врач-онколог, химиотерапевт Республиканского онкологического диспансера Татарстана Гузелия Мухаметшина.

Если говорить о выживаемости в зависимости от стадии заболевания, то в последнее время даже рак легкого четвертой стадии уже нельзя назвать приговором.

«Исторически четвертая стадия демонстрировала пятилетнюю выживаемость где-то на уровне 4%, сегодня с появлением иммунотерапии, монотерапии, когда не используют другие методы воздействия, мы научились достигать показателя в 16%. Может быть, 16 звучит и не так ярко, но это как минимум в 4 раза больше, чем было», – подчеркнул Лактионов.

При более раннем выявлении, и благодаря новым исследованиям пациенты с третьей стадией рака легкого могут надеяться на полное выздоровление.

«Третья стадия – это локализованный процесс, хотя вопросы скрытой диссеминации процессов на этой стадии важны, но, тем не менее, при третьей стадии тоже есть показатели выздоровления. Для рака легкого – это пятилетний период без прогрессирования болезни. Пускай эти показатели до недавнего времени были, может быть, не очень велики, где-то около 20%, но каждый пятый пациент выздоравливал. Однако, как мы уже говорили, сейчас в нашей практике появилась так называемая иммунотерапия, которая баланс сил изменила в лучшую сторону», – подчеркнул ведущий специалист по лечению рака легкого в России.

По словам экспертов, на выживаемость и здоровье могут повлиять в первую очередь сами люди, периодически проверяя сове здоровье.

Читайте также:  Рвота желчью после алкоголя что делать, почему рвет, последствия

«Положительный сдвиг заключается в том, что выявляемость становится лучше благодаря диспансеризации, профосмотрам, тому, что улучшилось оснащение медоборудованием в клиниках Татарстана. Модернизация дает положительные результаты, сегодня томограф стоит практически в каждом районном медучреждении. Если раньше мы сталкивались с тем, что пациенту ставили пневмонию, на рентгене опухоль не заметна, пациент лечится долго антибиотиками, долго наблюдался, то сейчас такого нет. Сейчас малейшее подозрение – делают компьютерную томографию. Во всех центральных районных больницах эта аппаратура есть. Поэтом пациенты сегодня к нам попадают не все запущенные, такая тенденция однозначно есть», – констатировала республиканский онколог Гузелия Мухаметшина.

Обнаружить у себя рак легкого на ранних стадиях без помощи специалистов очень сложно, признаются врачи. Но тем не менее, есть симптомы, которые должны, как минимум, насторожить человека.

«Ранние симптомы действительно очень сложно заметить. Это кашель, одышка при физической нагрузке, которая потом трансформируется уже в одышку в покое. Почему сложно заметить, потому что часть наших пациентов, это курильщики. Они и так кашляют – хронический бронхит курильщика имеет место. А то, что курильщик стал чуть больше кашлять, он не заметит. Одышка при физической нагрузке – не спортсмену ее непросто. Человеку в принципе для дыхания достаточно одной шестой части легкого, поэтому заметить какую-то маленькую опухоль клинически очень сложно», – добавила Мухаметшина.

Насторожить человека также должно кровохарканье или какой-либо болевой синдром в легких, а также увеличение лимфоузлов.

Единственным способом не пропустить у себя страшное заболевание остается диспансеризация. Только стабильные систематичные, подчеркивают врачи, обследования позволят контролировать свое здоровье.

Иммунотерапия

Иммунотерапия — новейшее направление в лечении онкозаболеваний, которое стало прорывом в борьбе с раком. Суть данной методики заключается в мобилизации собственной защиты организма (иммунитета) для уничтожения злокачественных опухолей.

Иммунная система должна самостоятельно распознавать и уничтожать перерожденные клетки, однако они обладают способностью скрываться от обнаружения. В результате иммунитет попросту их не находит, а значит, опухоль продолжает бесконтрольно расти.

Новый класс иммунотерапевтических препаратов тем или иным путем снимает такую маскировку, позволяя естественным защитным силам организма атаковать опухолевые клетки. Этот вид лечения является более эффективным, чем традиционные методы, и имеет сниженное количество побочных эффектов.

Методы иммунотерапии

Моноклональные антитела

Эти препараты представляют собой модифицированные искусственным путем белки иммунной системы. Они способны находить злокачественные клетки, несмотря на маскировку, а потом или уничтожать их самостоятельно, или доставлять к ним вещества, которые приводят к их гибели.

Ингибиторы контрольных точек

Эти препараты способны снимать маскировку с опухолевых клеток, делая их видимыми для иммунитета. А далее иммунная система пациента уничтожает их самостоятельно.

Противораковые вакцины

Они действуют по принципу противоинфекционных вакцин. Для того чтобы стимулировать быстрый иммунный ответ, пациенту вводят те вещества, которые обычно синтезируют злокачественные клетки. Данный метод иммунотерапии пока еще находится на стадии активных клинических испытаний.

Клеточная аутоиммунотерапия

Ее смысл заключается в заборе у пациента его собственных иммунокомпетентных клеток и их последующей искусственной модификации. В результате клетки, которые затем вводят обратно больному, получают способность обнаруживать и уничтожать опухолевые элементы. Это направление иммунотерапии пока также является экспериментальным.

Какие опухоли лечат иммунотерапией

На сегодняшний день специалисты медицинского центра «Анадолу» используют иммунотерапию при:

  • опухолях кожи;
  • аденокарциноме желудка;
  • раке прямой кишки;
  • злокачественных поражениях дыхательной и мочевыводящей системы;
  • раковых заболеваниях молочных желез;
  • лимфоме Ходжкина;
  • раке печени;
  • плоскоклеточном раке головы и шеи.

Кроме того, это направление онкологи рассматривают как одно из наиболее приоритетных. Исследования эффективности таргетной иммунотерапии при меланоме, раке желудка, легких, мочевого пузыря и других органов ведутся сегодня по всему миру, ежегодно расширяя спектр применения данной методики.

Иммунотерапевтическое лечение показано на любых этапах ракового заболевания. Но на I и II стадии, когда опухоль еще не начала метастазировать, более действенным пока оказывается прямое хирургическое иссечение новообразования. Иммунотерапию здесь применяют в качестве дополнительного лечения. А вот на III и IV стадии, когда операционное вмешательство не всегда целесообразно, ее значение существенно возрастает.

Иммунотерапия при раке легких отзывы


На вопросы редакции отвечает член Правления Российского общества клинической онкологии и экспертной группы Практических рекомендаций RUSSCO,
ведущий научный сотрудник отделения амбулаторной химиотерапии
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, доктор медицинских наук
АРТАМОНОВА Елена Владимировна

– Елена Владимировна, с чем, на Ваш взгляд, связан прорыв в лекарственном лечении немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) в последнее время?

Читайте также:  Анализ мочи на диастазу - цена ᐈ сдать анализ мочи на диастазу МедЛаб

– Прорыв в лечении рака легкого связан с успехами двух стратегических направлений развития онкологической науки. В первую очередь это, конечно, достижения онкоиммунологии, которые привели к открытию фундаментального механизма «ускользания» опухоли от иммунного ответа в результате активации пути PD1/PD-L1 с последующей разработкой препаратов, блокирующих «контрольные точки иммунитета» (анти-PD1 и анти-PD-L1 МКА). Второе важнейшее направление – углубление научных программ по молекулярно-генетическому тестированию НМРЛ и поиску онкогенных драйверных мутаций, ассоциированных с чувствительностью или резистентностью к таргетной терапии, например, открытие мутации Т790М, ассоциированной с резистентностью к ингибиторам тирозинкиназы EGFR 1 и 2 поколения.

– Является ли для Вас иммунотерапия революцией?

– Конечно, да, это настоящая революция в онкологии. Началом иммунотерапии злокачественных опухолей можно считать применение в 1890 г. токсина Colley на основе инфекционного возбудителя Erysipelothrix rhusiopathiae. Этот токсин индуцировал регрессию опухоли у некоторых пациентов, однако отсутствие теоретической базы в сочетании с непредсказуемостью результатов поставили крест на данном направлении. Прошло целых 100 лет непрерывных иммунологических исследований, важных теоретических открытий и, к сожалению, достаточно скромных практических результатов, пока в 1992 г. японский исследователь Ishida Yasumasa не открыл рецептор PD-1. После расшифровки роли этого рецептора в блокаде механизма распознавания и уничтожения опухолевой клетки иммунной системой в 2000 году Tasuku Honjo синтезировал МКА к PD-1. Наверное, именно это событие открыло новую эру иммунотерапии злокачественных опухолей, и в настоящее время анти-PD1 и анти-PD-L1 МКА используются при различных нозологиях и в различных клинических ситуациях/линиях терапии. Особенно впечатляющие результаты были достигнуты при распространенном НМРЛ с прогрессированием после предшествующей химиотерапии, а также в 1-й линии лечения у больных с высокой экспрессией PD-L1. Кроме того, получены первые данные о высокой эффективности иммуноонкологических препаратов в качестве консолидирующего лечения местно-распространенного нерезектабельного НМРЛ III стадии после завершения курса химиолучевой терапии (это первый успех консолидирующей стратегии за 20 лет исследований).

– Традиционно считается, что в нашей стране преобладает заболеваемость плоскоклеточным раком легкого. Эффективность иммунотерапии в этой группе такая же, как у пациентов с аденокарциномой?

– Данных по частоте различных гистологических типов НМРЛ в России очень немного. Существует анализ исследования EPICLIN Lung, в котором было показано, что более половины (54%) пациентов с НМРЛ – это плоскоклеточный вариант. Плоскоклеточный НМРЛ чаще развивается у курильщиков и характеризуется более агрессивным течением и худшим ответом на терапию по сравнению с аденокарциномой. В эпидемиологическом исследовании было показано, что двухлетняя общая выживаемость при аденокарциноме составляет 9,9%, а при плоскоклеточном раке – 7,2%. Кроме того, при плоскоклеточном варианте очень редко наблюдаются драйверные мутации (менее 10%), позволяющие назначить эффективную таргетную терапию. До появления иммунотерапии у этой группы пациентов не существовало эффективных опций лечения, особенно во второй линии.

Необходимо отметить, что в исследованиях по оценке эффективности иммунотерапии на смешанной когорте больных НМРЛ большую часть случаев составляли пациенты с неплоскоклеточным НМРЛ (то есть с аденокарциномой). Сравнение иммунотерапии и химиотерапии доцетакселом во второй линии лечения только плоскоклеточного НМРЛ было проведено в исследовании CheckMate 017. Показаны существенные преимущества иммунотерапии по сравнению с химиотерапией как по продолжительности жизни больных: однолетняя общая выживаемость составила 42% против 24%, двухлетняя – 23% против 8% соответственно, так и по частоте и длительности объективного ответа.

Очень важно, что экспрессия PD-L1 на опухолевых клетках не влияет на эффективность иммунотерапии при плоскоклеточном НМРЛ. Так, в исследовании CheckMate 017 (только плоскоклеточный НМРЛ) однолетняя общая выживаемость при экспрессии PD-L1 ≤1% и ≥1% составила 43% и 44% соответственно. Аналогичные цифры однолетней общей выживаемости были получены в подгруппах с более высоким уровнем экспрессии PD-L1 (≥5 – 45%, ≥10 – 47% соответственно). В отличие от плоскоклеточного гистологического подтипа, при неплоскоклеточном НМРЛ по данным подгрупповых анализов отмечена тенденция к увеличению показателей выживаемости на иммунотерапии с увеличением уровня экспрессии PD-L1.

Прямые сравнительные исследования эффективности иммунотерапии при различных гистологических подтипах НМРЛ не проводились (да и необходимости в этом нет). Если провести непрямое сравнение отдаленных результатов применения иммунотерапии во второй линии лечения НМРЛ, то можно отметить отсутствие серьезных различий в выживаемости: так, по данным исследований CheckMate 017 (плоскоклеточный подтип) и CheckMate 057 (неплоскоклеточный подтип), 2-летняя общая выживаемость составила 23% и 29% соответственно (эти результаты были доложены на ESMO 2016). Кроме того, по более ранним программам доложены уже 5-летние данные по общей выживаемости при проведении иммунотерапии в качестве 2-й линии лечения НМРЛ (исследование CA209-003): для плоскоклеточного НМРЛ 5-летняя общая выживаемость составила 16% (при историческом контроле 4%), для неплоскоклеточного НМРЛ – 15%.

Читайте также:  Гид по беговым травмам травмы мышц задней поверхности бедра

– Таргетная терапия применяется уже более 10 лет у больных НМРЛ. Какие есть новости в этой области и перспективы развития данного метода?

– Таргетная терапия остается основой лечения данной категории пациентов, так как она увеличивает выживаемость, обеспечивает очень высокую частоту объективного ответа и характеризуется быстротой наступления регрессий, что очень важно при симптомном течении заболевания и большой распространенности опухолевого процесса. Что касается иммунотерапии, то по данным подгрупповых анализов и мета-анализа рандомизированных клинических исследований иммунотерапия не имеет преимуществ перед химиотерапией у больных с драйверными мутациями.

К сожалению, у большинства пациентов с наличием активирующих мутаций в гене EGFR медиана выживаемости без прогрессирования на фоне терапии ингибиторами тирозинкиназы (ИТК) EGFR 1 и 2 поколения составляет около 1 года (от 8 до 13,6 мес.). Причиной прогрессирования является развитие приобретенной резистентности, причем механизмы и мутации, вызывающие первичную и приобретенную резистентность к ИТК EGFR, отличаются. Наиболее частым механизмом резистентности к ИТК EGFR (до 68%) является появление вторичной мутации T790M в 20 экзоне гена EGFR. Эта мутация может быть выявлена при повторной биопсии или при исследовании плазмы крови (анализ циркулирующей опухолевой ДНК). До последнего времени у нас не было реальной возможности помочь таким пациентам, но недавно в РФ был зарегистрирован инновационный препарат осимертиниб – ингибитор тирозинкиназы EGFR 3-го поколения, который эффективен при мутации Т790М. В рандомизированном исследовании 3 фазы AURA3 сравнили осимертиниб и химиотерапию у больных НМРЛ с прогрессированием на ИТК EGFR 1-2 поколения (и с подтвержденной мутацией резистентности Т790М). Осимертиниб более чем в 2 раза увеличил медиану выживаемости без прогрессирования по сравнению с ХТ (по независимой оценке 11,0 мес. против 4,2 мес.), а также медиану общей выживаемости, частоту объективного ответа и все показатели эффективности терапии в подгруппе больных с метастазами в ЦНС.

– Как таргетная терапия повлияла на 5-летнюю выживаемость?

– Доказано, что таргетная терапия улучшает клинические исходы у больных с онкогенными драйверными мутациями. Так, Kriset с соавторами проанализировали результаты лечения 938 пациентов с метастатической аденокарциномой легкого, разделив их на 3 группы: нет драйверной мутации, есть мутация, но проводилось традиционное лечение, есть мутация, проводилась соответствующая таргетная терапия. Медианы общей выживаемости в первых двух группах были одинаковыми (2,1 года и 2,4 года соответственно), в отличие от группы №3, где медиана общей выживаемости была значительно больше и составила 3,5 года.

По данным российской статистики можно отметить снижение одногодичной летальности больных НМРЛ с 54,3% в 2010 г. до 52,4% в 2012 г. и предположить, что определенный позитивный вклад в эту динамику был внесен в 2011 г. с изменением в нашей стране показаний для гефитиниба (первая линия терапии НМРЛ EGFRmut+).

– Пожалуйста, опишите Ваш алгоритм назначения лекарственного лечения пациенту с распространенным НМРЛ.

– Современная системная терапия распространенного НМРЛ включает в себя три направления: химиотерапию, таргетную терапию и иммунотерапию (ингибиторы контрольных точек иммунитета). Выбор оптимальной стратегии для каждого конкретного пациента осуществляется в результате персонализации и предусматривает: 1) выявление драйверных мутаций (и, соответственно, назначение таргетной терапии), 2) определение гистологического подтипа НМРЛ и выбор режима химиотерапии при отсутствии драйверных мутаций с последующим решением вопроса о проведении поддерживающей терапии, 3) определение экспрессии PD-L1 для назначения анти-PD1 моноклональных антител в первой линии или решение вопроса о более позднем применении иммуноонкологических препаратов с/без определения экспрессии PD-L1 (в зависимости от выбора конкретного моноклонального антитела.

Подробно алгоритм назначения лекарственного лечения пациенту с распространенным НМРЛ описан в рекомендациях RUSSCO.

– Можем ли мы с первого визита пациента запланировать сразу несколько линий терапии?

– Да, конечно, теперь у нас есть оптимальная последовательность назначения таргетных препаратов, химиотерапии (в зависимости от гистологии) и иммунотерапии, а наши возможности за последние 1-2 года значительно расширились.

Узнать больше о лечении рака легкого можно на
Международной междисциплинарной конференции «Немелкоклеточный рак легкого»

(1-2 марта 2018, Гостиница Интерконтиненталь Москва Тверская)

Copyright © Российское общество клинической онкологии (RUSSCO)
Полное или частичное использование материалов возможно только с разрешения администрации портала.

Ссылка на основную публикацию
Что это такое анаэробные бактерии понятие, культивирование, инфекции
Обзор анаэробных бактерий (Overview of Anaerobic Bacteria) , MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University; Maria...
Что такое овуляция у женщин, когда она происходит и как рассчитать начало
Каждой женщине полезно знать, когда наступает овуляция Доброго времени суток, дорогие читатели блога Алексея Шевченко «Здоровый образ жизни». Сегодняшнюю статью...
Что такое пиоспермия у мужчин беременность и лечение народной медициной
Бесплодие при пиоспермии у мужчин При планировании беременности зачастую только женщины проходят обследование, в то время как мужчины уверены, что...
Что это у меня на губе » — новости медицины
Шишка на губе Внешняя и внутренняя поверхность губ подвержена появлению сосудистых и кистозных новообразований, а также внешних проявлений вирусных инфекций....
Adblock detector