Частая желудочковая экстрасистолия классификация, симптомы и дигностика нарушения ритма сердца

Нарушения сердечного ритма

1. Наджелудочковые аритмии

1) наджелудочковые экстрасистолы — возникают за пределами синусового узла, могут быть преждевременными или заместительными и появляться отдельно или в множественном виде;

2) наджелудочковая тахикардия (НЖТ) — любой ритм с частотой >100/мин, возникающий выше разветвления пучка Гиса:

а) АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ);

б) АВ-реципрокная тахикардия (АВРТ);

в) предсердная тахикардия (ПТ);

3) трепетание предсердий (ТП);

4) фибрилляция предсердий (ФП).

2. Желудочковые аритмии возникают ниже разветвления пучка Гиса:

1) желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) — могут быть преждевременные или заместительные ; мономорфные или полиморфные ; одиночные или множественные ; периодически могут образовывать аллоритмию, возникать после каждого нормального, или после 2-х нормальных синусовых возбуждений и образовывать, соответственно, бигеминию или тригеминию ;

2) множественные желудочковые экстрасистолы могут выступать в форме: пар, неустойчивой желудочковой тахикардии (НУЖТ; ≥3 ЖЭ подряд); устойчивой желудочковой тахикардии (УЖТ);

3) трепетание желудочков (ТЖ);

4) фибрилляции желудочков (ФЖ).

Классификация желудочковых ритмов →табл. 2.6-1.

отсутствует или минимальная

ЛЖ — левый желудочок, нуЖТ — неустойчивая желудочковая тахикардия, ЖЭ — желудочковая экстрасистолия, ВСС — внезапная сердечная смерть, уЖТ — устойчивая желудочковая тахикардия, ФЖ — фибрилл яция желудочков

На основании электрокардиографических критериев различают:

1) двунаправленную ЖТ (попеременное изменение оси комплексов QRS от комплекса к комплексу);

2) плеоморфную ЖТ — мономорфные тахикардии различной морфологии;

3) тахикардию типа пируэт (ЖТ типа torsade de pointes ) →рис. 2.1-1;

4) трепетание желудочков — регулярная, быстрая (≈300/мин), мономорфная аритмия, изоэлектрическая линия между комплексами QRS отсутствует (→рис. 2.1-1);

5) фибрилляция желудочков — частый, обычно >300/мин, нерегулярный ритм с переменным циклом, морфологией и амплитудой QRS (→рис. 2.1-1);

6) «электрическая буря» — очень частые (≥3 в течение 24 часов) эпизоды ЖТ, требующие терапевтических вмешательств; чаще касается пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) и многочисленными оправданными разрядами ИКД.

ЖЭ возникает также у здоровых лиц, но тогда их количество не превышает 50–200/сутки, и они редко множественны.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Наджелудочковая тахикардия (НЖТ)

Симптомы зависят от частоты ритма желудочков, основного заболевания сердца, времени продолжительности аритмии и индивидуальной чувствительности пациента к аритмии. Субъективные симптомы: сердцебиение, усталость, головокружение, ощущение дискомфорта в грудной клетке, одышка, пресинкопальные состояния или обморок; полиурия. Чаще всего характер приступообразный (внезапное начало и внезапное прекращение), реже — непрерывный (является длительным, чередуется с синусовым ритмом, занимает >50 % суток). Если НЖТ была связана с острым заболеванием или другой обратимой причиной, тогда приступы не повторяются; но, как правило, повторяется с различной частотой. Долго продолжающаяся НЖТ с сопутствующим быстрым ответом желудочков может привести к тахиаритмической кардиомиопатии.

2. Желудочковые аритмии

Желудочковые аритмии по типу экстрасистолии обычно бессимптомны. Субъективные симптомы: ощущение «смещения сердца к горлу или желудку», покалывание в предсердечной зоне или сердцебиение. Как правило, плохо переносится бигеминия, особенно в случаях очень медленного синусового ритма, а ЖЭ возникают рано, и сопровождаются дефицитом пульса. Появление ЖТ или фибрилляции желудочков приводит к потере сознания или остановке сердца.

Диагностика типа аритмии проводится на основании электрокардиографической картины. У каждого пациента с аритмией установите :

1) вид аритмии и ее вероятный механизм — на основании электрокардиографического или электрофизиологического исследования;

2) причину аритмии (основное заболевание);

3) сопутствующие симптомы аритмии ;

4) прогноз , в первую очередь риск внезапной сердечной смерти.

Обратите внимание на симптомы основного заболевания сердца, случаи внезапной сердечной смерти в семье, а также принимаемые ЛС.

Дополнительные методы исследования

1) ЭКГ в состоянии покоя — базовое исследование при постоянной аритмии;

2) 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ — помогает, когда приступы аритмии возникают часто; при желудочковых аритмиях позволяет установить суточное количество экстрасистол, их вид (аритмия простая или комбинированная, НУЖТ, УЖТ), проведите мониторирование в 12 отведениях с целью оценки изменений интервала QT или сегмента ST;

3) регистратор событий, ЭКГ-телеметрия — с целью диагностики редко возникающих нарушений ритма; регистратор имплантируют, если симптомы развиваются в форме гемодинамической нестабильности;

4) электрокардиографический тест с физической нагрузкой — с целью диагностики ишемической болезни сердца и определения, нарастает ли аритмия при физической нагрузке;

5) альтернация зубца Т — для оценки угрозы внезапной сердечной смерти при желудочковой аритмии. Помните, что аритмии с идентичной ЭКГ, в зависимости от основного заболевания, могут представлять серьезную угрозу жизни, или же иметь вполне доброкачественный характер.

2. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ): инвазивное (обычно в сочетании с лечебной процедурой) или чреспищеводная стимуляция предсердия; используется для более точной оценки аритмии.

3. Эхокардиография: с целью исключения органической патологии сердца, как причины аритмии, а также осложнений ее течения.

1. Желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы →табл. 2.6-3. Желудочковую аритмию следует дифференцировать с наджелудочковыми аритмиями, а у пациентов с имплантированным стимулятором или кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) — с ритмами, индуцированными этими устройствами.

Наджелудочковая экстрасистолия с аберрантным проведением

предшествующий зубец P’

1 — медленное снижение S (>60 мс)

V 6 — присутствует Q

V 1 — быстрый пик S ( 6 — без Q

по типу блокады правой ножки

V 1 — монофазный или двухфазный Rr’

V 1 — трехфазный rsR’

V 6 — S 2. Тахикардии с узкими комплексами QRS: почти всегда НЖТ; дифференцирование механизма тахикардии →рис. 2.6-1 и рис. 2.6-2.

Рисунок 2.6-1. Дифференциальная диагностика наджелудочковой тахикардии, на основании соотношения между зубцами Р и комплексами QRS

Рисунок 2.6-2. Дифференциальная диагностика тахикардии с узкими комплексами QRS (на основании рекомендаций ACC, AHA, HRS 2015 и положения EHRA 2016, модифицировано)

3. Тахикардии с широкими комплексами QRS (НЖТ с блокадой ножки пучка Гиса или аберрацией проведения; НЖТ с проведением по дополнительному пути, ЖТ) →рис. 2.6-3. В случае сомнения, имеет место НЖТ или ЖТ → лечение должно быть, как при ЖТ ; ЛС, используемые при НЖТ в/в (особенно верапамил), могут в случае ЖТ вызвать гемодинамическую нестабильность; ЖТ является частой причиной тахикардии с широкими комплексами QRS.

Рисунок 2.6-3. Дифференциальная диагностика тахикардии с широкими комплексами QRS (на основании рекомендаций ACC, AHA HRS 2015 и положения EHRA 2016, модифицировано)

В лечении нарушений ритма, кроме лечения основного заболевания и/или ликвидации факторов, вызывающих аритмию, применяют:

1) манипуляции, усиливающие тонус блуждающего нерва — проба Вальсальвы (наиболее эффективна модифицированная — в конце выполнения пробы больной принимает лежачее положение с поднятыми нижними конечностями), провокация рвоты, погружение лица в холодную воду, массаж каротидного синуса;

2) антиаритмические ЛС;

3) электроимпульсную терапию — электрическую кардиоверсию →разд. 24.18, дефибрилляцию →разд. 24.17, имплантацию ИКД [ICD];

4) чрескожную (трансвенозную) и хирургическую абляцию.

1. Классификация Вогана-Вильямса (Vaughan-Williams): класс Iа — хинидин, прокаинамид, дизопирамид (недоступен в России); класс Ib — лидокаин, мексилетин (недоступен в России); класс Ic — флекаинид; пропафенон; класс II — β-блокаторы; класс III — амиодарон, дронедарон, соталол (бретилиум, ибутилид, дофетилид, азимилид и тедисамил – недоступны в России); класс IV — верапамил, дилтиазем.

2. Препараты и дозы, противопоказания →табл. 2.6-4.

неотложное лечение а

6 мг в/в быстро, при необходимости — 12 мг через 1–2 мин

дисфункция синусового узла, АВ-блокада II–III° б , фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, желудочковая тахикардия, бронхиальная астма

амиодарон в/в, п/о

в/в (если это возможно, в центральную вену или болюсно) 150–300 мг в течение 20 мин до 2 ч, а затем 1 мг/мин в течение 6 ч, 0,5 мг/мин в течение 18 ч или перейти на лечение п/о, контроль артериального давления и ЭКГ; в состояниях представляющих непосредственную угрозу жизни может быть введено 300 мг в течение 2–3 мин; мониторинг ЭКГ и артериального давления

насыщающая доза: 200 мг (иногда 400 мг) 3 × в день в течение 7–14 дней; 200 мг 2 × в день в течение следующих 7–14 дней; поддерживающая доза обычно 200 мг/сутки, иногда 100 или 300–400 мг/сутки

дисфункция синусового узла, АВ-блокада II–III° б , удлинение интервала QT, гиперчувствительность к препарату, гипертиреоз, повреждения печени, беременность, кормление грудью

дигоксин в/в, п/о

0,25 мг в/в каждые 2 ч, макс. до 1,5 мг

брадикардия б , АВ-блокада II–III° б , синдром слабости синусового узла б , синдром каротидного синуса, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией выходящего тракта, синдромы предвозбуждения, гипокалиемия, гиперкальциемия, плановая электрическая кардиоверсия

Читайте также:  Коррекция стертой дизартрии в условиях логопедического пункта

дилтиазем п/о

сердечная недостаточность, АВ-блокада II–III° б

400 мг 2 × в день

АВ-блокада II–III° б , синдром слабости синусового узла б , сердечная недостаточность или бессимптомная дисфункция левого желудочка, постоянная фибрилляция предсердий

лидокаин в/в

50 мг в/в в течение 2 мин, повторять введение каждые 5 мин до суммарной дозы 200 мг или (для получения быстрого эффекта) 100 мг через 2–3 мин, затем инфузия 1–4 мл/мин, постепенно уменьшайте дозу

гиперчувствительность к местным анестетикам

метопролол в/в, п/о

5 мг в/в каждые 5–10 мин, до суммарной дозы 15 мг

АВ-блокада II–III° б , симптоматическая брадикардия, симптоматическая гипотензия, синдром слабости синусового узла, декомпенсированная сердечная недостаточность, бронхиальная астма

пропранолол в/в, п/о

1–5 (иногда 10) мг в/в, со скоростью введения 1 мг в течение 1 мин

20–40 мг каждые 8 часов

пропафенон в/в, п/о

500 мкг/кг, с возможностью увеличения дозы до 1–2 мг/кг массы тела в/в в течение 5 мин

150–300 мг каждые 8–12 ч

органическое заболевание сердца (особенно сердечная недостаточность), дисфункция синусового узла, АВ-блокада II–III° б

соталол в/в, п/о

35–100 мг в/в в течение 10 мин

80–160 мг каждые 12 часов

сердечная недостаточность, дисфункция синусового узла, АВ-блокада II–III° б , удлинение интервала QT, бронхиальная астма, почечная недостаточность (клиренс креатинина б

a под контролем ЭКГ и артериального давления; б — если не имплантирован кардиостимулятор

3. Антиаритмические ЛС могут проявлять проаритмогенное действие , выраженное в форме: наджелудочковых или желудочковых нарушений ритма (напр., тахикардии типа пирует [ЖТ типа torsade de pointes ] — ЛС Iа и III классов), а также нарушений автоматизма и проводимости (дисфункция синусового узла, АВ-блокады — почти все ЛС). Наибольший риск возникновения проаритмий имеют лица пожилого возраста с органической болезнью сердца, особенно с тяжелой коронарной болезнью, при сопутствующих электролитных расстройствах (чаще всего, гипокалиемии).

1. Чрескожная абляция: заключается в повреждении участка сердечной мышцы, ответственного за возникновение или поддержание аритмии, с помощью введенного в сердце катетера.

Подготовка к процедуре: отмена антиаритмического ЛС на 5 периодов полувыведения данного препарата (в случае амиодарона ≥4–6 нед.); процедуре изоляции легочных вен должна предшествовать 3-недельная антикоагулянтная терапия с помощью антагонистов витамина К (МНО 2,0–3,0), либо с помощью пероральных антикоагулянтов, не относящихся к антагонистам витамина К (НОАК).

Противопоказания: беременность (учитывая необходимость выполнения флюороскопии), невозможность получения сосудистого доступа, тромб в сердце.

Осложнения (редко): повреждение клапана, тромбоэмболические осложнения (в т. ч. инсульт, тромбоэмболия легочной артерии), перфорация стенки сердца с тампонадой, АВ-блокада, спазм или окклюзия коронарной артерии.

2. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД): автоматическое, программируемое устройство, оборудованное следующими функциями: диагностика тахиаритмии и брадиаритмии; высокоэнергетическая дефибрилляция (до 30–40 Дж, в большинстве случаев достаточно 10–20 Дж) для прерывания ФЖ или очень быстрой ЖТ; антиаритмическая стимуляция для прерывания ЖТ (комфортная для пациента, высокая эффективность); стимуляция при брадикардии; холтеровское мониторирование с возможностью воспроизведения ЭКГ во время эпизода аритмии; другие, например бивентрикулярная ресинхронизирующая стимуляция.

Противопоказания: ЖТ или ФЖ, вызванные однозначно обратимой или временной причиной (напр., первые 24 ч острого инфаркта, острый миокардит); непрерывная ЖТ; ФЖ вследствие предвозбуждения; ожидаемая продолжительность жизни в удовлетворительном состоянии Осложнения: аналогично, как и в случае имплантации кардиостимулятора (→разд. 2.7) + типичные для ИКД: необоснованные интервенции (разряды) по поводу синусовой тахикардии, ФП, наджелудочковой тахикардии, детекция устройством зубца Т; «электрические штормы» (≥3 разрядов в течение суток по поводу устойчиво рецидивирующей тахиаритмии).

Кроме ИКД с внутрисердечным электродом (электродами) на данный момент также применяют ИКД с подкожными электродами (П-ИКД) и внешние кардиовертеры-дефибрилляторы, которые пациенты носят как жилеты.

1. Неотложное лечение пациента с ритмичной суправентрикулярной тахикардией →рис. 2.6-4 .

Рисунок 2.6-4. Неотложная терапия у пациентов с ритмичной наджелудочковой тахикардией (НЖТ) со стабильной гемодинамикой (на основании рекомендаций ACC, AHA и HRS 2015, а также положения EHRA 2016, модифицировано)

Нестабильная наджелудочковая тахикардия → выполните электрическую кардиоверсию.

Полиморфная ЖТ с нормальным интервалом QT → выполните коррекцию электролитных расстройств, примените противоишемическое лечение (важен β-блокатор в/в), при необходимости дополнительно назначьте амиодарон или лидокаин, продумайте необходимость немедленного проведения коронарографии и, при необходимости, реваскуляризации. Полиморфная ЖТ с удлиненным интервалом QT → кроме коррекции уровня калия (целевой: 4,5–5,0 ммоль/л) применяют магний, электрокардиостимуляцию, изопреналин, фенитоин или лидокаин. «Электрический шторм» у пациента с ИКД → следует провести диагностику причины (острая ишемия миокарда, инфаркт миокарда, электролитные расстройства, побочное действие ЛС или плохое программирование ИКД), далее оптимизируйте программу ИКД, примените в/в β-блокатор и/или амиодарон в/в, проведите седацию, при необходимости общий наркоз; подумайте о выполнении абляции. Гемодинамически нестабильная желудочковая тахикардия → проведите электрическую кардиоверсию (лечение предпочтительно также при стабильной тахикардии с широкими комплексами QRS). Гемодинамически стабильная желудочковая тахикардия , также у больных с сердечной недостаточностью или подозрением на ишемию миокарда → можно рассмотреть применение амиодарона в/в. Лидокаин умеренно эффективен только у больных с мономорфной ЖТ. Желудочковая тахикардия с хорошей переносимостью, у пациента без органической болезни сердца → можно рассмотреть в/в применение флекаинида, β-блокатора, верапамила или амиодарона.

2. Если приступ аритмии ранее не был задокументирован, а ЭКГ между приступами не позволяет установить происхождение аритмии → пациента можно сразу направить на ЭФИ с возможной абляцией.

3. Научите пациента выполнять вагусные пробы.

4. Пациенты с нормальной функцией левого желудочка, с узкими комплексами QRS во время приступа и без признаков предвозбуждения на ЭКГ между пароксизмами, могут оставаться без антиаритмического лечения.

5. Если аритмия не задокументирована, эмпирически можно применить β-блокатор; не начинайте эмпирическую терапию антиаритмическими препаратами II или III класса.

6. В случае желудочковых аритмий основанием для дальнейшей тактики является диагноз основного заболевания, степень повреждения сердца, вид и симптомы аритмии, а также угроза внезапной сердечной смерти.

7. Длительная терапия желудочковых аритмий →рис. 2.6-5, рис. 2.6-6 и рис. 2.6-7.

Рисунок 2.6-5. Алгоритм лечения пациентов с преждевременными сокращениями желудочков (ПСЖ) (на основании соглашения экспертов EHRA, HRS и APHRS 2014, модифицировано)

Рисунок 2.6-6. Алгоритм лечения пациентов с мономорфной желудочковой тахикардией (на основании соглашения экспертов EHRA, HRS и APHRS 2014, модифицировано)

Рисунок 2.6-7. Алгоритм лечения пациентов с полиморфной желудочковой тахикардией или с фибрилляцией желудочков (на основании соглашения экспертов EHRA, HRS и APHRS 2014, модифицировано)

Одиночные желудочковые экстрасистолы — что это такое, причины, симптомы и лечение

В статье рассмотрим одиночные желудочковые экстрасистолы, что это и как выявляется. Каждый человек хотя бы раз в жизни ощущал необычное сердечное сокращение. Данное патологическое явление не доставляет болезненных ощущений, однако и приятного в этом мало. Экстрасистолой принято называть внеочередное сокращение мышцы сердца. Это является наиболее распространенной формой сердечной аритмии, распространенной для всех возрастных категории, и наблюдается она зачастую даже у абсолютно здоровых людей. У детей это явление представляет 75% всех разновидностей аритмий.

Описание патологии

Однако не все понимают, что это. Одиночные желудочковые экстрасистолы – это нарушение ритмичности сердца, которое возникает под действием преждевременных нервных импульсов, исходящих из стенок правого или левого желудочка. Экстрасистолы, которые развиваются в этом случае, как правило, влияют только на желудочковый ритм, не затрагивая верхние отделы сердца. Но одиночные внеочередные сокращения, которые исходят из атриовентрикулярной перегородки и предсердий, могут возбуждать желудочковые экстрасистолы.

Такая патология при отсутствии органического поражения сердца, как правило, для жизни не представляет никакой опасности. Сердечный цикл – это определенная последовательность процессов, происходящих за единичное сердечное сокращение и его последующее ослабление. Каждый подобный цикл состоит из систолы желудочков, предсердий и диастолы. Это расслабление мышцы в промежутке времени между систолами, при котором расширяются полости сердца.

Различают электрическую (активность, стимулирующая миокард) и механическую (сокращение мышцы сердца, уменьшение объема его камер) систолы. В состоянии покоя сердечный желудочек взрослого человека способен выбрасывать примерно 50–70 мл крови за одну систолу. Нормальные сердечные импульсы вырабатываются в синусовом узле, который локализуется в верхнем отделе сердца. Для 1 одиночной желудочковой экстрасистолы свойственно преждевременное в отношении к ведущему ритму сердца возбуждение желудочков, исходящее из проводящей системы этого органа, в частности, волокон Пуркинье и разветвлений пучка Гиса.

Что это — одиночные полиморфные желудочковые экстрасистолы, расскажем ниже.

Причины возникновения

Для всех разновидностей общей характерной чертой считается их преждевременное возникновение. Наиболее точный диагноз желудочковой экстрасистолии сможет дать запись ЭКГ. Одиночные экстрасистолы возникают вследствие преждевременного возбуждения, исходящего из миокарда сердечных желудочков. Преждевременные экстрасистолы способствуют нарушению ритмов биения сердца. Прогнозирование их зависит от следующих факторов:

  • присутствие или отсутствие органических повреждений сердца;
  • электрофизиологические характеристики экстрасистолы (частота, локализация, степень преждевременного возникновения);
  • способности экстрасистолы оказывать отрицательное влияние на общий процесс функционирования сердца.
Читайте также:  Продукты повышающие давление пониженное, что кушать, при гипотонии, питание, артериальное, список, д

Причины появления одиночных мономорфных желудочковых экстрасистол самые различные. Чаще всего их вызывают нарушения внесердечного нервного происхождения. Отделы парасимпатической системы оказывают воздействие на изменение проницаемости клеточных мембран, уровень внеклеточного и внутриклеточного калия и натрия.

Изменяется также интенсивность движения ионных трансмембранных токов. Данные факторы вызывают нарушения автоматизма, а также процессов возбудимости и проводимости импульсов с возникновением желудочковой экстрасистолии. Единичные желудочковые экстрасистолы могут появляться также вследствие повышенной возбудимости клеток проводниковой системы за пределами синусового узла. ЭКГ-диагностики не всегда достаточно для того чтобы адекватно различить предсердные и узловые экстрасистолы.

Суправентрикулярные экстрасистолы

Это наиболее удобный и общий термин для предсердных и узловых экстрасистол. Самой распространенной разновидностью нарушения ритмичности сердцебиений у детей является желудочковая экстрасистола. В ходе научных исследований было установлено, что некоторые из них, которые врачи принимали за желудочковые, на самом деле являлись суправентрикулярными и сопровождались аберрантным комплексом QRS. Здоровые дети подвержены проявлению правожелудочковых одиночных экстрасистол, вызываемых развитием вегетососудистой дистонии.

Факторы риска

Синусовый ритм и одиночные желудочковые экстрасистолы часто появляются на фоне органических сердечных патологий, однако могут носить неустановленный характер. В большинстве случаев развивается у людей с инфарктом миокарда, а также при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, постинфарктном кардиосклерозе, миокардите, перикардите, дилатационной или гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана, хронической недостаточности сердца.

К факторам риска относят:

  • ваготония;
  • шейный остеохондроз;
  • нейроциркуляторная дистония;
  • хроническая гипоксия;
  • нарушения обмена веществ, эндокринные расстройства;
  • прием некоторых медикаментозных средств (антидепрессанты, диуретики, антиаритмические препараты, высокие дозы сердечных гликозидов);
  • вредные привычки;
  • чрезмерные эмоциональные и физические нагрузки;
  • нерациональное питание.

Желудочковая экстрасистолия в форме одиночных сокращений может появляться и исчезать при физической нагрузке и в состоянии покоя у людей с повышенной функцией парасимпатической системы. Она нередко случается у здоровых людей без понятных причин. Что это — одиночные желудочковые экстрасистолы, теперь понятно.

Классификация

По локализации экстрасистолы делятся на левожелудочковые и правожелудочковые. Выделяют одиночные политопные желудочковые экстрасистолы (одновременно несколько морфологий желудочкового комплекса) и мономорфные (монотопные), представляющие собой единственную морфологию комплекса желудочков. По плотности экстрасистолы бывают парные и одиночные, по периодичности — регулярные и спорадические. По времени преждевременности и проявления – ранние, поздние и интерполированные.

Приведем стандартную классификацию по Лауну, которая была создана на основании результатов суточного наблюдения ЭКГ по Холтеру. Выделяются 6 классов желудочковой экстрасистолии:

  • 0 класс. Наблюдается отсутствие на ЭКГ частой желудочковой экстрасистолии, у пациента нет каких-либо нарушений в работе сердца или морфологических изменений.
  • 1 класс. В течение часа зарегистрировано менее 25-30 одиночных мономорфных (монотопных, одинаковых) патологических сокращений.
  • 2 класс. За час исследования фиксируют более 30 одиночных мономорфных или 10-15 парных экстрасистол.
  • 3 класс. Первые 15 минут регистрируют не менее 10 полиморфных экстрасистол. Нередко также отмечается мерцательная аритмия.
  • 4а класс. В течение часа фиксируют мономорфные парные желудочковые экстрасистолы.
  • 4б класс. В течение всего времени исследования регистрируют полиморфные внеочередные сокращения.
  • 5 класс. Фиксируют групповые или залповые полиморфные сокращения в течение 20 минут.

Одиночные желудочковые экстрасистолы 1 типа не представляют никакой угрозы. Однако они зачастую становятся сигналом того, что в работе сердца происходят определенные изменения и нужно обратиться к специалисту. Одиночные мономорфные желудочковые экстрасистолы в большинстве случаев бывают спровоцированы единственным источником возникновения электрических импульсов, который характеризуется постоянным промежутком времени сцепления в одном и том же отделении сердца, обладает одинаковой формой на ЭКГ.

Симптоматика

Чаще всего возникновение одиночных желудочковых экстрасистол особых симптомов не имеет. Пациенты описывают их, как появление перебоев в процессе сердцебиения, провалы, затишье или пропущенные удары ритма сердца. К другим признакам данного патологического явления можно отнести:

  • чрезмерную утомляемость;
  • нарушения сна;
  • приступы слабости;
  • частые головокружения;
  • непереносимость поездок в автотранспорте.

Желудочковая экстрасистолия возникает вследствие патологий сердца, а характер клинической симптоматики напрямую зависит от основного заболевания. Во время возникновения отмечается незначительное расширение желудочков. Исследование анамнеза пациентов, которые страдали данной патологией, показало, что они имели подобные проблемы еще в перинатальном периоде. На данный вид экстрасистолии оказывают существенное влияние перенесенные инфекции, к примеру, тонзиллит.

Норму одиночных желудочковых экстрасистол рассмотрим ниже.

Норма в сутки

В зависимости от числа зарегистрированных в сутки экстрасистол ставится диагноз о наличии либо отсутствии определенной сердечной патологии. Число сокращений сердца, являющихся экстрасистолами, для здорового человека составляет примерно 100 раз. Повышение этого показателя может свидетельствовать о кардиологических патологиях, которые требуют лечебного воздействия для предотвращения развития более серьезных заболеваний сердца.

Норма в сутки одиночных желудочковых экстрасистол может отличаться в зависимости от того, есть ли у человека отклонения в состоянии сердечной системы, которые выражены следующим образом:

  • дополнительные импульсы в количестве от 650 до 960 называют средней нормой для человека, у которого нет никаких патологий сердца;
  • импульсы в количестве 960-1150 не считаются выраженной опасностью для жизни и классифицируются как полиморфные;
  • при повышении количества импульсов, воздействующих на сердечную мышцу, до 1 200 и более появляется повод для волнений, поскольку при этом существует риск развития заболеваний.

Наиболее распространенным следствием данного патологического явления становятся тахикардия и аритмия. В норме принято порядка 580-850 импульсов. В данной ситуации не наблюдается выраженных изменений состояния сердца.

Норма одиночных мономорфных желудочковых экстрасистол у здорового человека не более 30-50 в сутки.

Диагностика

Диагностика и клиническая оценка одиночных желудочковых экстрасистол всегда проводится комплексно, учитывая жалобы больного, а также общее состояние сердечно-сосудистой, центральной, вегетативной и нервной систем пациента. Они считаются частыми тогда, когда превышают 10 %. С применением суточного мониторинга ритмичности сокращений сердечной мышцы подмечена непосредственная связь между физической активностью человека и появлением желудочковых экстрасистол.

Так, спортсмены часто жалуются на перебои в ритме, замирания сердца в процессе тренировок или чрезмерно активного времяпрепровождения.

Исследование функциональных свойств ЦНС пациентов, у которых диагностирована вегетососудистая дистония и редкие одиночные желудочковые экстрасистолы, показывало слабую резидуальную симптоматику.

Итак, диагностика основана на данных обследований. Учитывают также жалобы и анамнез, объективный осмотр и некоторые лабораторные исследования. К особенностям желудочковой экстрасистолии относят расщепление II тона сердца и нарушение звучности I тона. У пациентов при осмотре часто обнаруживается пресистолическая пульсация вен на шее, когда после внеочередного импульса определяется аритмичный пульс с удлиненной компенсаторной паузой.

К основным методикам, которые используются при диагностике одиночных желудочковых экстрасистол, относятся холтеровское ЭКГ-мониторирование и ЭКГ.

При этом определяют:

  • внеочередное возникновение измененного комплекса QRS желудочков;
  • отсутствие перед экстрасистолой зубца P;
  • деформацию и расширение экстрасистолического комплекса;
  • полную компенсаторную паузу после экстрасистолы.

При проведении ЭКГ единичные экстрасистолы определяются у 5% здоровых людей молодого возраста, а в ходе суточного мониторирования – приблизительно в 50% случаев. Для диагностирования также может потребоваться осуществление эхокардиографии, сфигмографии, ритмокардиографии, чреспищеводной электрокардиографии, поликардиографии, магниторезонансной томографии.

Связь между физическими нагрузками и возникновением экстрасистол устанавливается с помощью велоэргометрии и тредмил-теста. Среди лабораторных исследований пациенту может быть назначен общий анализ мочи и крови, биохимический анализ, исследование крови на гормоны.

С нормой одиночных мономорфных желудочковых экстрасистол в сутки разобрались. Но каково же лечение?

Лечение

При бессимптомных желудочковых экстрасистолах и отсутствии признаков органического поражения сердца лекарственной терапии обычно не требуется. Рекомендации врачей заключаются в нормализации образа жизни: устранение вредных привычек, проведение лечебной физкультуры, соблюдение диеты.

Основной целью медикаментозного лечения для устранения желудочковой экстрасистолии считается предотвращение возникновения угрожающих жизни аритмий. При этом пациенту назначаются седативные медикаменты (фитопрепараты или небольшие дозы транквилизаторов), антиаритмические средства, бета-адреноблокаторы (их подбор производится под контролем ЭКГ), гипотензивные медикаменты.

Сопутствующая брадикардия

При наличии сопутствующей брадикардии могут назначаться холинолитические лекарственные средства. Через два месяца после основного лечения больному проводят контрольную электрокардиографию. При значительном снижении количества желудочковых экстрасистол или их исчезновении использование медикаментов, как правило, прекращается. При малозначительном улучшении состояния сердца может потребоваться еще некоторый период терапии.

В случаях злокачественного течения данной патологии медикаментозная терапия назначается пожизненно. При отсутствии положительных результатов от антиаритмического лечения пациентам с желудочковой экстрасистолией показана катетерная радиочастотная абляция эктопического очага, а в случае невозможности ее осуществления – открытая операция на сердце.

Нужен ли дефибриллятор?

Имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов проводится только при желудочковой экстрасистолии злокачественного характера, когда у пациента крайне высок риск внезапной смерти. Длительность работы такого устройства зависит от продолжительности, частоты и интенсивности сердечной стимуляции. После операции пациенту необходимо регулярное наблюдение у врача. Теперь вы знаете почти все про одиночные желудочковые экстрасистолы, что это и как определяются на кардиограмме.

Читайте также:  Тиреотропный гормон (ТТГ) – Гормоны щитовидной железы – Расшифровка анализов онлайн

Желудочковые экстрасистолы мономорфные

Желудочковая экстрасистолия

Это самая частая аритмия, она встречается и при органических заболеваниях сердца. и без них.

По данным 24-часового холтеровского мониторинга ЭКГ, желудочковая экстрасистолия имеется более чем у 60% мужчин. В отсутствие болезней сердца она не влияет на прогноз. После инфаркта миокарда распространенность желудочковой экстрасистолии достигает 80%, в этих случаях частые (более 10 в ч) и парные желудочковые экстрасистолы сопряжены с повышенной смертностью. Показано, однако, что частая и парная желудочковая экстрасистолия хоть и является независимым фактором риска, но не таким существенным, как низкая фракция выброса левого желудочка. Даже то обстоятельство, что подавляющее большинство случаев внезапной смерти обусловлено желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков. еще не говорит о прямой связи между желудочковой экстрасистолией и внезапной смертью.

Раньше особенно опасными считались ранние желудочковые экстрасистолы (типа «R на Т»). Такие экстрасистолы действительно нередко наблюдаются при острой ишемии миокарда и удлинении интервала QT. но существенно чаще желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков запускаются обычными экстрасистолами, следующими за зубцом Т предыдущего сердечного цикла.

На ЭКГ желудочковые экстрасистолы проявляются внеочередными широкими (обычно более 0,14 с) деформированными комплексами QRS без предшествующих зубцов Р ( рис. 231.3. А). Интервал сцепления с предшествующими комплексами QRS может быть постоянным. Если же он варьирует, а интервалы между экстрасистолами имеют общий делитель, то говорят о желудочковой парасистолии ( рис. 231.4 ). Экстрасистолы при ней исходят из эктопического очага, в который не проводятся синусовые импульсы. Очаг не разряжается под влиянием пришедшего в него возбуждения, но самостоятельно генерирует импульсы с постоянным интервалом (в среднем отклонения от среднего интервала RR между экстрасистолами не должны превышать 0,12 с). Парасистолия напоминает работу кардиостимулятора в режиме V00. часть посылаемых импульсов не навязывается, но стимулы посылаются с не зависящей от основного ритма частотой.

Экстрасистолы могут быть одиночными, а могут следовать за каждым ( бигеминия ), каждым вторым ( тригеминия ) или третьим ( квадригеминия ) нормальным комплексом QRS. Две желудочковые экстрасистолы подряд называют парными экстрасистолами, а три и более (с частотой более 100 в мин) — пробежкой желудочковой тахикардии или неустойчивой желудочковой тахикардией.

Желудочковые экстрасистолы могут быть одинаковой или разной формы (мономорфная экстрасистолия или полиморфная экстрасистолия, рис. 231.3. Б-В).

В большинстве случаев внеочередной импульс не проводится к предсердиям и не разряжает синусовый узел. В результате очередной импульс из синусового узла не способен возбудить желудочки, так как застает их в состоянии рефрактерности. По этой причине при желудочковой экстрасистолии чаще всего наблюдается полная компенсаторная пауза — интервал между пред- и постэкстрасистолическими зубцами R равен удвоенному нормальному интервалу RR. Если же внеочередной импульс проводится на предсердия (что проявляется ретроградными зубцами Р. отрицательными в отведениях II, III и aVF), то он может разрядить синусовый узел. и компенсаторная пауза становится неполной.

Иногда ретроградное проведение импульса к предсердиям блокируется в АВ-узле. и последующий синусовый импульс застает его в состоянии рефрактерности. Это вызывает замедление АВ-проведения (удлинение интервала PQ или выпадение очередного комплекса QRS ). Подобное постэкстрасистолическое удлинение интервала PQ — проявление скрытого ретроградного проведения в АВ-узел.

Если после желудочковых экстрасистол вообще нет компенсаторной паузы (экстрасистолы не проводятся ретроградно и не влияют на очередность следующих синусовых импульсов), то их называют интерполированными, или вставочными желудочковыми экстрасистолами.

Желудочковые экстрасистолы могут вызывать перебои в работе сердца, усиленную пульсацию шейных вен (сокращение правого предсердия при закрытом трехстворчатом клапане) и усиленные постэкстрасистолические сокращения сердца. Очень частая желудочковая экстрасистолия (например, бигеминия ) может вызвать снижение сердечного выброса с головокружением и обмороками.

Причины желудочковой экстрасистолии

У 2/3 людей со здоровым сердцем удается при суточной мониторной регистрации ЭКГ уловить ЖЭ, чаще они встречаются у более пожилых лиц. За сутки у 80% этих людей регистрируются меньше 24, у 5% — меньше 240, у 10% —меньше 2400, наконец, у 5 % — больше 2400 ЖЭ [Luderitz В. 1981]. Изолированные мономорфные экстрасистолы почти в 3/4 случаев исходят из правого желудочка [Sharma P. Chung E. 1980, Hayashi H. et al. 1988].

Многие здоровые люди не ощущают подобных нарушений ритма или не придают им значения. Функциональные ЖЭ не влияют на физическую активность человека и не отражаются па его гемодинамике. Полностью и без осложнений испытуемые выполняют нагрузочные тесты. У 1/3 этих людей экстрасистолия исчезает при физической нагрузке, у многих других число экстрасистол заметно понижается, что объясняют механизмом сверхчастого подавления (OS) очагов экстрасистолии синусовыми импульсами [Смирнов Г. Б. 1987, Goldschlager N. et al. 1973]. В восстановительном периоде после пагрузки экстрасистолия может возобновиться.

При выслушивании сердца ЖЭ (функциональные или органические) распознаются по преждевременному звучанию I и II тонов, которые часто расщепляются. Если ЖЭ не завершается открытием аортальных клапанов, то слышится только I тон, который иногда ошибочно воспринимают как III патологический топ. Пульсовой волны при этом нет.

К функциональным относят ЖЭ психогенного (нейрогенного) происхождения, а также экстрасистолы, вызываемые механическими, пищевыми, химическими воздействиями на сердце, связанные с употреблением алкоголя, наркотиков, с курением табака и др. Подобно наджелудочковым экстрасистолам ЖЭ регистрируются у больных с неврозами, вегетативной дистонией, «диэнцефалезами», шейным остеохондрозом, обратимыми формами дистрофии миокарда (дисэлектролитной, гормональной, тонзиллогенной и др.).

У молодой женщины ЖЭ могут появиться в период менструации. Примером функциональной аритмии служит желудочковая экстрасистолическая бигеминия во время синусовой брадикардии (эти экстрасистолы исчезают под влиянием нагрузки). Вагусные аллоритмии наблюдаются у хорошо тренированных здоровых спортсменов. Но у других тренированных спортсменов причиной ЖЭ бывает дистрофия миокарда от физического перенапряжения [Дембо А. Г. 1975, 1980, Бутченко Л. А. Кушаковский М. С. Журавлева Н. Б. 1980, Земцовский Э. В. 1983, 1987].

Об аритмогенных эффектах противоаритмических средств мы уже упоминали. ЖЭ (как и предсердные) могут вызывать лекарственные препараты и других классов: кофеин, эуфиллин, эфедрин, новодрин, глюкокортикоиды, трициклические антидепрессанты, прозерин, симпатолитики, диуретики и т. д.

«Аритмии сердца», М.С.Кушаковский

Что такое желудочковые экстрасистолы

Желудочковые экстрасистолы — одна из наиболее часто встречающихся форм экстрасистолии. При ней наряду с явлением преждевременности появляется уширение комплекса QRS более 0,1 с с отсутствием экстрасистолической волны Р. Поскольку зародившийся в желудочках эктопический импульс не может попасть ретроградно в предсердия и не разряжает синусовый узел, желудочковая экстрасистолия сопровождается полной компенсаторной паузой.

В клинической практике иногда приходится оценивать топику желудочковых экстрасистол и сопоставлять ее с состоянием сердечных камер.

  • Экстрасистолия из левого желудочка сопровождается отклонением электрической оси сердца вправо, и в грудных отведениях V1,2 имеют место высокие и с зазубринами зубцы R. В отведениях V5,6 отмечаются низкие зубцы R и глубокие S.
  • Экстрасистолы из правого желудочка отклоняют электрическую ось сердца влево. В грудных отведениях V1,2 появляется глубокий и широкий зубец S с высокой и положительной волной Т. В отведениях V5,6 наблюдаются высокие, уширенные и расщепленные зубцы R с отрицательной и асимметричной волной Т.

Желудочковые экстрасистолы из одного и того же эктопического очага одинаковой формы на ЭКГ называют мономорфными в отличие от полиморфной экстрасистолии. имеющей на ЭКГ разную направленность и форму желудочкового комплекса. Полиморфный характер желудочковой экстрасистолии всегда свидетельствует о более тяжелом поражении миокарда.

При замедлении сердечного цикла и коротком времени сцепления желудочковой экстрасистолии импульс, зародившийся в синусовом узле, возбудив предсердие, может застать желудочки в состоянии возбудимости, т. е. когда они вышли из состояния рефрактерности, обусловленного экстрасистолой. В такой ситуации компенсаторная пауза может отсутствовать. Желудочковая экстрасистолия без компенсаторной паузы носит название интерполированной или вставочной .

Другой разновидностью желудочковых экстрасистол являются ранние формы. при которых комплекс QRS экстрасистолы наслаивается на волну Т предшествующего синусового сокращения — так называемые экстрасистолы «R на Т». Критерием преждевременности служит расстояние менее 0,05 с, измеряемое от окончания зубца Т синусового сокращения до начала желудочкового комплекса экстрасистолы. Ранние желудочковые экстрасистолы отнюдь не чаще, а иногда и реже, чем поздние, вызывают желудочковую тахикардию, трепетание или мерцание желудочков. В клинической практике чаще встречается экстрасистолическая бигеминия, характеризующаяся постоянным чередованием синусового сокращения с экстрасистолическим.

«Что такое желудочковые экстрасистолы» и другие статьи из раздела Аритмии

Ссылка на основную публикацию
Чага – лечебные свойства, противопоказания, лекарства
Препараты из Чаги Гриб Чага имеет уникальные лечебные свойства, поэтому пользуется высокой популярностью не только в нашей стране, но и...
Цитовир-3 цена, Цитовир-3 купить в Москве от 204 руб, инструкция по применению, аналоги, отзывы
Аптеки Москвы, где можно купить Цитовир-3 (Альфа-глутамил-триптофан+Аскорбиновая кислота+Бендазол), сравнить цены и сделать предварительный заказ ЦИТОВИР-3 Alfa-glutamyl-tryptophan+Ascorbic acid+Bendazol(Альфа-глутамил-триптофан+Аскорбиновая кислота+Бендазол) Иммуностимуляторы другие...
Цитогенетические исследования Цены на кариотипирование
MamaExpert.ru о хромосомном анализе для будущих родителей Генетика таит массу загадок и может преподносить неприятные сюрпризы. Как правило, хромосомные изменения...
Чага для почек лечение, чем полезен, как применять
Чага при почках Оставьте комментарий 7,835 1 Состав и полезные свойства 2 Чем Чага полезен для почек? 3 Как применять...
Adblock detector