Центральная серозная хориоретинопатия глаза лечение, симптомы, причины и осложнения

Центральная серозная хориоретинопатия

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) относительно распространенное заболевание глаза, характеризующееся накопление в субмакулярном пространстве сетчатки жидкости.

ЦСХ. Этиология

Несмотря на большое количество научных работ, касающихся причины заболевания, в том числе и с использованием флуоресцентной ангиографии и ангиографии с индоцианин-зеленым, дискуссии об этиологии продолжаются. В основном в группу риска входят мужчины в возрасте от 20 до 50, принимающие кортикостероиды, ингибиторы фосфодиэстеразы (например, Виагра), а так же мужчины, подпадающие под определение «Холерик».

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ). Симптомы и жалобы

Пациенты могут предъявлять различные жалобы. Это связано с тем, что выраженность экссудативного отслоения нейросетчатки может варьироваться. Отслойка нейроэпителия может быть разной, как по высоте, так и по площади. Так же важным фактором является длительность существования центральной серозной хориоретинопатии.

Жалобы при ЦСХ

  • Резкое начало болезни
  • Относительная центральная скотома (вуаль в центре поля зрения, через которую плохо видно предметы)
  • Метаморфопсии (искажения предметов)
  • Дисхропатопсия (изменния цветов и оттенков)
  • Микропсия (уменьшние предметов в размере)
  • Снижение предметного зрения может быть выражено или отсутствовать полностью

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ). Диагностика

Обычно при рутинном осмотре офтальмолога с расширением зрачка, постановка диагноза не вызывает трудностей. При офтальмоскопии в условиях мидриаза центральная зона сетчатки куполообразна приподнята. Край экссудативной отслойки сетчатки и является демаркационной зоной, разделяющей нормальную сетчатку и экссудативно отслоенную.

Однако для постановки диагноза, определения длительности процесса, выбора тактики лечения и оценки прогноза необходимы инструментальные обследования. К таким относятся оптическая когерентная томография сетчатки и флуоресцентная ангиография сетчатки.

Томография сетчатки глаза при ЦСХ позволяет оценить площадь отека и высоту отслоения нейроэпителия сетчатки.

Флуоресцентная ангиография, так же позволяет оценить площадь поражения сетчатки, а так же диагностировать так называемую точку просачивания.

Центральная серозная ретинопатия. Лечение и Прогноз

В большинстве случаев ЦСХ разрешается естественным спонтанным саморазрешением с регрессом всех жалоб и симптомов в течении трех месяцев от манифестации заболевания. Тем не менее, в 20 процентах случаев может развиваться хроническая центральная серознах хориоретинопатия.

Варианты лечения ЦСХ

Анти-VEGF терапия является эффективным методом лечения ЦСХ, последние исследования демонстрирует повышение уровня факторов роста эндотелия сосудов в водянистой влаге глаза. По этой причине введение в стекловидное тело ингибиторов этих факторов позволяет достичь восстановления анатомии оболочек сетчатки и полного рассасывания жидкости.

Многие годы золотым стандартом лечения хронических центральных серозных хориоретинопатии являлась лазерная коагуляция. После определения места просачивания жидкости, при помощи флуоресцентной ангиографии, лазерный хирург выполняет фокальное прижигание этой зоны с помощью энергии лазера. Однако, коагуляция по своей природе прижигает не только место просачивания, но и сетчатку над этой зоной, что может привести к образованию абсолютной скотомы, а иногда и формированию вторичной неоваскуляризации. По этим причинам лечение ЦСХ лазером возможно только при парацентральной локализации точки фильтрации.

Фотодинамическая терапия более селективный метод лечения. Она может быть выполнена и при нахождении точки просачивания под центральной ямкой сетчатки (фовеа). Тем не менее, эта методика распространена слабо из-за ряда побочных эффектов.

Зачастую требуется комплексное лечение с использованием интравитреального введения препаратов ингибирующих факторы роста эндотелия сосудов и лазеркоагуляции.

Осложнение лечения центральной серозной хориоретинопатии

Дата публикации: 03 апреля 2015 .

Кукина С.В., Заборовский И.Г., Торопилова Е.В.
УЗ «10-я городская клиническая больница»
г. Минск, Беларусь

Введение.

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) — заболевание хориоретинального комплекса, имеющее многофакторную этиологию, сложный патогенез и взаимосвязь с системными процессами в организме. ЦСХ характеризуется развитием серозной отслойки нейросенсорной сетчатки, локальной либо мультифокальными областями фильтрации жидкости на уровне ретинального пигментного эпителия (РПЭ) с преимущественным поражением макулярной области.

Принято выделять два основных типа течения ЦСХ. Классический тип характеризуется наличием одной или нескольких точек просачивания через пигментный эпителий сетчатки (ПЭС), выявляемых при проведении флюоресцентной ангиографии (ФАГ). Однако в настоящее время известно, что ЦСХ может вызываться и диффузной транссудацией жидкости через дефекты ПЭС, провоцируя отслойку нейроэпителия сетчатки. При выполнении ФАГ определяются обширные участки гиперфлюоресценции, включающие одну или несколько точек просачивания.

В настоящее время ЦСХ занимает четвертое место по распространенности среди ретинальной патологии после возрастной макулярной дегенерации, диабетической ретинопатии и окклюзии ветви центральной вены сетчатки [1]. По данным Kitzmann с соавторами, среди заболевших отмечается преобладание мужчин среднего возраста в соотношении 6:1. Тем не менее, данная патология выявляется так же в более молодом и более старшем возрасте, что в большей степени характерно для женщин. Необходимо отметить, что билатеральный характер поражения наблюдается в 40% случаев и характерен для хронического течения заболевания. Однако на момент постановки диагноза эта величина составляет лишь 4% [2].

Читайте также:  Ответы Какие лекарства пить при сахарном диабете 2-го типа

Основная часть.

На сегодняшний день нет единого мнения о причинах возникновения ЦСХ. Широко дискутируется вопрос об инфекционной (вирусной, бактериальной, токсоплазмозной), аллергической, токсической, сосудистой, гормональной, нейрональной и наследственной природе данной патологии. Ряд офтальмологов считают, что одной из ведущих причин, провоцирующих развитие ЦСХ, является высокий уровень в организме стероидных гормонов как экзогенного, так и эндогенного происхождения [3]. Известны случаи возникновения данной патологии у пациентов с гиперкортицизмом (болезнь Кушинга, стресс, беременность, гормон-продуцирующие опухоли). В литературе описаны случаи развития ЦСХ на фоне приема кортикостероидной терапии как при аутоиммунных заболеваниях (саркоидоз, неспецифический язвенный колит, гранулематоз Вагнера, системная красная волчанка, тромбоцитопеническая пурпура), так и при лечении рака молочной железы, гепатита, синусита, миастении, склерита, переднего увеита, хориоретинита [4]. У женщин причиной возникновения ЦСХ может стать заместительная гормональная терапия после гистерэктомии или в период менопаузы.

Известно, что в ряде случаев ЦСХ не требует лечебных действий и может самостоятельно завершиться излечением без каких-либо осложнений через несколько недель или месяцев. Предлагаются различные методы лечения данного заболевания: психотерапия, различные варианты медикаментозного воздействия, лазерная фотокоагуляция сетчатки, транспупилярная термотерапия (ТТТ), фотодинамическая терапия (PDT), интравитреальное введение ингибиторов VEGF, применение препаратов, нейтрализующих действие кортикостероидов.

Консервативная терапия является на сегодняшний день широко распространённым методом лечения ЦСХ. Она включает использование препаратов, нормализующих проницаемость капилляров, сосудорасширяющих средств, транквилизаторов, стероидных и нестероидных противовоспалительных средств, диуретических, антигистаминных препаратов, ингибиторов карбоангидразы, антибиотиков, антиоксидантов, поливитаминов, а также акупунктуры и курсов терапевтической лазерстимуляции центральных отделов сетчатки.

Среди средств консервативной терапии наибольшие противоречия вызывает использование кортикостероидов. По данным исследований Санкт-Петербургского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии было отчетливо продемонстрировано, что применение стероидных препаратов как минимум в 2 раза увеличивает количество хронических и рецидивирующих форм заболевания, которые, в отличие от острых форм ЦСХ, имеют неблагоприятное течение, характеризующееся диффузным повреждением пигментного эпителия, и приводят к необратимому снижению зрительных функций [2,5]. Риск развития хориоидальной неоваскуляризации значительно выше при хронических формах ЦСХ.

Стероидная терапия остается весьма популярной в нашей стране. Наиболее часто применяются парабульбарные инъекции препаратов. В этом случае основным путем попадания стероидов в ткани глаза является системный кровоток, куда происходит абсорбция значительной доли препарата после инъекции, и транссклеральная диффузия оставшегося объема веществ. По мнению Morgan C. M. и соавторов, возможны следующие побочные эффекты: ретробульбарная гематома (0,1 – 1,7%), осложнения со стороны зрительного нерва (0,006 – 0,015%), повреждения глазного яблока (0 – 0,006 %), реактивная субатрофия клетчатки в орбите с развитием энофтальмита, птоза, периокулярного фиброза и фиброза экстраокулярных мышц.

Клиническая часть.

Целью данной статьи явилось представление клинического случая лечения ЦСХ с развитием осложнений.

В отделение лазерной микрохирургии глаза УЗ «10-я городская клиническая больница» г. Минска обратился пациент К. 38-и лет с жалобами на снижение остроты зрения, метаморфопсии, ощущение пятна перед правым глазом в течение последних 5 – 6 недель. Какая-либо терапия по данному поводу не проводилась.

При обследовании острота зрения правого глаза составила 0,5 с коррекцией sph -1,0D = 0,6 — 0,7 н/к, левого глаза – 0,7 с/к sph -1,0D =1,0. Бесконтактная тонометрия (БТМ): на правом глазу 14 мм рт.ст., на левом — 13 мм рт. ст. По данным эхоскопии оболочки прилежат, без патологических изменений в стекловидном теле. При осмотре глазного дна с линзой Гольдмана в макулярной зоне выявлена локальная отслойка нейроэпитэлия сетчатки (НЭС) округлой формы.

Пациенту назначена оптическая когерентная томография макулярной, на которой также определялась отслойка нейроэпитэлия до 454 мкм в фовеолярной области.

Был выставлен предварительный диагноз: ЦСХ правого глаза. Для уточнения диагноза и определения точек просачивания было рекомендовано проведение флюоресцентной ангиографии. При проведении ФАГ, начиная с ранней фазы, в макулярной области кнаружи и книзу от фовеолы выявлены две точки просачивания с накоплением и диффузным рассеиванием красителя в последующие фазы.

По результатам беседы с учетом активной настроенности пациента на лазерное лечение проведена фокальная лазеркоагуляция точек просачивания в субпороговом режиме. Даны рекомендации по ограничению физической нагрузки, назначены внутрь ангиопротекторы, нестероидный противовоспалительный препарат, также инстилляции раствора диклофенака 0.1%. Контрольный осмотр назначен через 1-1,5 месяца с динамическим наблюдением и долечиванием офтальмологом по месту жительства.

Через 1 месяц пациент повторно обратился в отделение лазерной микрохирургии глаза УЗ «10-я городская клиническая больница» г. Минска. Со слов пациента, врачом-офтальмологом по месту жительства самостоятельно была назначена и выполнена парабульбарная инъекция дипроспана, после которой появились жалобы на плавающие помутнения, метаморфопсии и прогрессирующее выпадение поля зрения. При осмотре острота зрения правого глаза составила 0,6 с/к sph. -1,0 = 1,0, БТМ OD 14 мм рт. ст. Осмотр глазного дна с линзой Гольдмана выявил остаточную локальную отслойку НЭС в парафовеа и обширную область хориоретинальной атрофии с преретинальным гемофтальмом в нижне-внутреннем сегменте на средней периферии, дезорганизацией пигмента и формированием локального очага фиброза.

Читайте также:  Антидепрессанты и седативные препараты

По данным ОКТ высота отслойки НЭС в макулярной зоне значительно уменьшилась. Ниже и назальнее диска зрительного нерва область истончения нейроэпителия, усиление гиперрефлективности в слое РПЭ, хориокапилляров.

Выполнена кинетическая периметрия.

Проведена повторная ФАГ, на которой выявлена точка низкоинтенсивного просачивания в парамакуле по ходу нижневисочной сосудистой аркады. Перипапиллярно, ниже и назальнее, с захватом экваториальной области и средней периферии определяется обширная зона неоднородной флюоресценции без накопления красителя, а также небольшого размера участок гипофлюоресценции, соответствующий ретинальному кровоизлиянию.

Данные обследований подтвердили перфорацию глазного яблока и, как следствие, развитие реактивного атрофического процесса хориоретинального комплекса в нижнее-внутреннем сегменте правого глаза с выпадением соответствующего поля зрения..

Выводы.

1. В настоящее время актуальной задачей при лечении пациентов с различными формами ЦСХ является поиск и внедрение в практику новых методик, лекарственных препаратов и их комбинаций, направленных на активизацию оттока транссудата в сосудистую оболочку глаза. Следует проанализировать существующие схемы медикаментозной терапии и исключить использование стероидов.

2. Следует учитывать значимый риск развития осложнений вследствие широкого, в ряде случаев необоснованного, использования парабульбарных инъекций лекарственных средств. Данные манипуляции должны назначаться и проводиться исключительно врачебным персоналом.

Список литературы:

1. Wang M., Munch I.C., Hasler P.W. et al. Central serous chorioretinopathy // Acta Ophthalmologica. — 2008.

2. Gackle H.C., Lang G.E., Freißler K.A. et al. Clinical, fluorescein angiographic and demographic aspects in central serous chorioretinopathy // Der Ophthalmologe. — 1998.

3. Jampol L.M., Weinreb R., Yannuzzi L. Involvement of corticoseroids and catecholamines in the pathogenesis of central serous chorioretinopathy: A rationale for new treatment strategies // Ophthalmology. — 2002.

4. Копаева В.Г. Глазные болезни. — Москва: Медицина. — 2002.

5. Carvalho-Reccia C.A., Yanuzzi L.A., Negrao S. et al. Corticosteroids and central serous chorioretinopathy // Ophthalmology. – 2002.

6. Гацу М.В., Искендерова Н.Г. Влияние стероидной терапии на развитие и течение центральной серозной хориоретинопатии. III Всероссийском семинаре — «Круглого стола» «Макула -2008». Ростов-на-Дону.

7. Егоров, Е. А. Офтальмофармакология: руководство для врачей / Е. А. Егоров.— М., 2004.

8. Gass J.D. Central serous chorioretinopathy and white subretinal exudation during pregnancy // Arch Ophthalmol. — 1991.

9. Velez, G. New developments in sustained release drug delivery for the treatment of intraocular diseas / G. Velez, S. M. Whitcup // Br. J. Ophthalmol.— 1999.

Центральная серозная хориоретинопатия

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) – офтальмологическое заболевание, которое может сопровождаться отслоением нейроэпителия сетчатки. В некоторых случаях патология может также осложняться отслойкой пигментного эпителия. Заболевание протекает с появлением в поле зрения полупрозрачных пятен, острота зрения снижается. Возможно возникновение искажений при взгляде на окружающие предметы (макро- и микрофотопсий, метаморфопсий), в некоторых случаях развивается светобоязнь. Для диагностики патологии назначается флуоресцентная ангиография и ОКТ, проводятся дополнительные методы исследования (визометрия, периметрии, офтальмоскопия, биомикроскопия). Ключевыми моментами медикаментозного лечения центральной серозной хориоретинопатии является сосудоукрепляющая и дегидрационная терапия. В случае слабой ее эффективности, назначается процедура лазерной коагуляции сетчатой оболочки.

Что представляет собой это заболевание

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) — это распад слоев сетчатки из-за просачивания под нее плазмы из капиллярной сетки, питающей хориоидею, вследствие высокой проницаемости мембраны Бруха. Первое описание ЦСХ принадлежит немецкому офтальмохирургу Альберту фон Грефе, которое было сделано в 1866 году. Заболевание чаще поражает мужчин, как правило, встречается у людей молодого и среднего возраста. При этом, у молодых ЦСХ обычно бывает односторонней, у людей среднего возраста преобладает двусторонняя патология. По статистике, больше половины всех случаев заболевания связаны с применением экзогенных стероидов. Наиболее часто центральная серозная хориоретинопатия встречается у жителей Испании, а также стран Азии, очень редко ее выявляют у африканцев.

Причины заболевания

Основная причина ЦСХ – высокая проницаемость капиллярной стенки сосудистой оболочки глаза. Обусловленное этим просачивание в окружающие ткани жидкой составляющей крови влечет за собой возникновение серозной отслойки фотосенсорного слоя сетчатки. Обычно, зоны отслоения, это области повышенной экссудации. Процесс возникает, в ответ на нарушения в транспорте ионов калия и натрия сквозь пигментный слой. В равной мере «виновной» в возникновении патологии можно считать изменение проходимости сосудистой стенки — хориоидальную васкулопатию. Нарушения местной микроциркуляции в сосудистой оболочке приводят к развитию вторичного поражения слоя пигментного эпителия.

Возникновение ЦСХ особенно часто отмечается у лиц с артериальной гипертонией и нарушениями гормонального фона. Это объясняется тем, что циркуляторная функция крови в сосудистой оболочке регулируется уровнем таких гормонов, как кортизол и адреналин. Этиологическим фактором при этом очень часто становятся изменения гормонального статуса у беременных женщин. Проницаемость сосудистой стенки напрямую зависит от состояния вегетативной нервной системы – ее тонуса. Люди, у которых активность симпатического отдела чрезмерно высока, также подвержены риску заболевания. К возникновению центральной серозной хориоретинопатии, кроме того, предрасполагает наличие атопии и других аллергических реакций, у близких родственников, в том числе.

Читайте также:  Клиника «Семейная» хирургическая 90 отзывов, 26 врачей, официальный сайт, телефон Москва

Иногда пусковым механизмом развития патологии становятся системные заболевания, такие как синдром Кушинга, системная красная волчанка. Высокую проницаемость капилляров могут спровоцировать стероиды, бесконтрольно вводимые с глазными каплями или при приеме психотропных средств, а также препаратов, включающих силденафила цитрат. В единичных случаях, возникновение ЦСХ – это осложнение операции по трансплантации органов. Однако обычно причину возникновения заболевания достоверно определить не удается. В этом случае диагностируется идиопатическая ЦСХ.

Как проявляется ЦСХ

Специалистами принято различать острое, подострое, а также хроническое течение заболевания. Острая центральная серозная хориоретинопатия возникает при внезапной абсорбции серозной жидкости, которая продолжается от 1 до 6 месяцев. Острота зрения при этом способна восстановиться до изначальных показателей. Подострое течение характеризуется спонтанным разрешением, которое происходит в течение года. Если клиническая картина ЦСХ сохраняется более 1 года, это свидетельствует о том, что процесс приобрел хроническое течение.

Описывая свои ощущения, пациенты с ЦСХ отмечают болезненность в глазничной области, появление в поле зрения полупрозрачных пятен, медленно прогрессирующее снижение остроты зрения. Зрительные функции, как правило, особенно заметно нарушены по утрам. Иногда может развиться преходящая гиперметропия (дальнозоркость).

Основной специфический симптом данной патологии — увеличение либо уменьшение габаритов видимого объекта. Это указывает на наличие у больного макро- или микрофотопсий. Может казаться, что форма видимых предметов также искажена, в этом случае, речь идет о метаморфопсии. Если степень возникших микрофотопсий высока, а поражение глаз одностороннее, существует реальная угроза нарушения бинокулярного зрения.

Цветовосприятие при ЦСХ практически не нарушено, фотофобии также крайне редки. Правда, наиболее комфортной, для людей с центральной серозной хориоретинопатией в помещении, считается средняя освещенность. Дальнейшее развитие заболевания сопровождается появлением центральных скотом. Нередко, при остром течении болезни, пациенты обращают внимание на периодичность возникновения знакомой симптоматики.

Диагностика болезни

Для подтверждения диагноза ЦСХ необходимо выполнение флуоресцентной ангиографии, оптической когерентной томографии, а также, таких инструментальных методов исследования, как биомикроскопия, офтальмоскопия, визометрия, периметрия.

В случае острого течения, флуоресцентная ангиография выявляет локацию участка или нескольких участков экссудации плазмы сквозь пигментный эпителий. При хронической ЦСХ, данный метод позволяет обнаружить диффузное просачивание экссудата, о чем говорит усиление флуоресценции.

Визометрия или определение остроты зрения, обнаруживает снижение показателей на 0,2-0,3 диоптрий в сторону гиперметропической рефракции. Офтальмоскопия дает возможность выявить серозное отслоение нейроэпителия, скопление масс фибрина и липофуцина под сетчаткой, разрывы в пигментном слое.

Для детализации видимого процесса необходимо проведение биомикроскопического исследования, с применением определенных линз (60, 78D) либо линзы Гольдмана. Область серозной отслойки при этом определяется, как не имеющий четкого контура проминирующий очаг. Пораженная область имеет круглую форму, ограниченную дугообразным рефлексом. Непосредственно в зоне хориоретинопатии обнаруживаются преципитаты Бэра.

Выполнение периметрии при ЦСХ выявляет центральные скотомы. ОКТ позволяет визуализировать между нейроэпителиальным слоем и пигментным скопление жидкости. Для исключения хориоидальной неоваскуляризации, хориоретинита и новообразований сосудистой оболочки, рекомендуется проводить дифференциальную диагностику.

Лечение

Тактика консервативного лечения ЦСХ подразумевает сосудоукрепляющую и дегидратационную терапии. Уменьшения отечности помогает добиться назначение парабульбарных инъекций препаратов-кортикостероидов. Кроме того, они обладают противоаллергическим действием. Дегидратация зон экссудации достигается диуретиками. В дни их приема, целесообразно также принимать препараты калия и магния, что способствует нормализации тканевого метаболизма. Прием ангиопротекторов и поливитаминных комплексов, призван помочь укреплению сосудистой стенки.

На 10-й, 30-й день при положительной динамике, установленной на очередном осмотре офтальмологом, назначаются повторные парабульбарные инъекции стероидных препаратов. Если необходимый эффект выполненной медикаментозной терапии отсутствует или недостаточен, а также в случае частых рецидивах болезни, необходима лазерная коагуляция сетчатки.

Ее проводят на область патологического изменения пигментного эпителия. Когда участки поражения локализованы в папилломакулярном пучке либо находятся ближе 500 мк к фовеоле, выполняется барраж макулы.

В восстановительном периоде после лазерной коагуляции, назначается закапывание противовоспалительных препаратов, которое осуществляют не менее 3-7 дней. Основной показатель успешного лечения — повышение остроты зрения более чем на 0,1D, уменьшение центральных скотом и макулярного отека.

Прогноз и профилактика

Профилактических мер по предупреждению центральной серозной хориоретинопатии, специфического характера, пока нет. Неспецифические меры подразумевают: снижение доз необходимых стероидов до минимально эффективных, лечение гипертонии, борьбу со стрессом.

Люди из группы риска по данному заболеванию и вылечившиеся пациенты должны дважды в год посещать офтальмолога для контрольных осмотров, проходить офтальмоскопию, визометрию, измерять глазное давление.

Для жизни и трудоустройства прогноз при ЦСХ вполне благоприятный. Однако заболевание часто рецидивирует и устранение создаваемых этим офтальмологических проблем повышающаяся при выздоровлении острота зрения не решает. Ретинологи нашей клиники имею достаточный опыт результативного лечения центральной серозной хориоретинопатии. Обращаясь к нам, пациентам гарантирован огромный опыт лучших московских специалистов и индивидуальный подход в каждом конкретном случае.

Цены на лечение центральной хориоретинопатии сетчатки

ВНИМАНИЕ! Точную стоимость лечения можно будет сказать только после очной коснультации, когда будет определено состояние глаз пациента и составлен план лечения.

Узнать стоимость основных процедур и операций вы можете в разделе ЦЕНЫ.

Ссылка на основную публикацию
Цвет мочи здорового человека нормальный цвет и отклонения от нормы
Какого цвета должна быть моча в норме у здорового человека? Моча – одна из главных биологических жидкостей человека. Она на...
Хронический гломерулонефрит; Клинические протоколы МЗ РК — 2014; MedElement
Гломерулонефрит у детей: вопросы лечения и диагностики Детский гломерулонефрит практически всегда носит двусторонний характер и возникает через несколько дней после...
Хронический дискинетический колит по гипотоническому типу
гипотонический колит лечение диарея лечение у взрослых, лечение панкреатита медикаментами препараты взрослому хронического, реактивный панкреатит симптомы и лечение, рефлюкс гастрит...
Цветение у новорожденных признаки и когда должно пройти
Цветение грудничков: понятие, причины, симптомы с фото, лечение и рекомендации педиатров Молодые родители, впервые столкнувшись с цветением грудничков, начинают страшно...
Adblock detector